草酸艾司西酞普兰与氟哌噻吨美利曲辛联合治疗PSD的效果观察

周 保，邱 虹，申银霞

脑卒中是神经内科常见病及多发病，卒中后抑郁(PSD)是脑卒中常见的并发症之一[1]，持续情绪低落、兴趣减退会影响神经功能恢复，增加患者病死率，严重影响患者的康复以及生存质量，给家庭和社会带来沉重负担[2]。研究显示，PSD与脑内去甲肾上腺素和 5-羟色胺(5-HT)含量下降有关[3]，草酸艾司西酞普兰是二环氢化酞类衍生物，可抑制5-HT再摄取的作用，提高脑内5-HT的含量。氟哌噻吨美利曲辛除能发挥5-HT再摄取抑制作用，还可上调血清NE、DA水平，从而起到调节中枢神经功能[4]，达到缓解抑郁和焦虑症状。本研究探讨草酸艾司西酞普兰联合氟哌噻吨美利曲辛治疗卒中后抑郁的疗效，为PSD的治疗提供更多的临床证据和经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取 2017年1月-2019年12月在我院神经内科收治的80例PSD患者作为研究对象，其中男56例，女24例；年龄45～82岁，平均年龄(65.73±10.42)岁；病程 4～12周，平均(6.02±3.21)周。依据随机数字表分为联合治疗组和常规治疗组，每组各40例。常规治疗组男26例，女14例，平均年龄(65.69±8.38)岁；联合治疗组男30例，女10例，平均年龄(66.27±4.15)岁；病程4～16周，平均(7.23±2.95)周。联合治疗组和常规治疗组患者的性别、年龄、病程等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有临床可比性。

1.2 入组标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)》中关于脑卒中的诊断标准[5]；符合《世界卫生组织精神与行为障碍分类(ICD-10)》中抑郁相关诊断标准[6]；入组患者汉密尔顿抑郁(HAMD)量表评分≥20分，抑郁症状持续2周以上；患者均为脑卒中后抑郁首次发作，入组前血、尿常规及肝、肾功能均正常。患者及监护人知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准：脑卒中后意识障碍、失语、严重痴呆者；既往有脑外伤、精神疾病史、癫痫、抗抑郁治疗史者；近期有输血史、贫血、其它部位肿瘤、其它原因等影响观察指标者；排除严重心、肝、肾原发性疾病及功能不全者；对本研究所用药物过敏者。

1.4 治疗方法：2组患者均经过脑卒中常规内科基础治疗，生命体征平稳，能进行功能康复训练。常规治疗组患者给予草酸艾司西酞普兰片口服(湖南洞庭药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20143391)，初期服用剂量为每天5 mg，按照患者实际情况适当增加剂量，最大剂量为每天20 mg。联合治疗组患者采用草酸艾司西酞普兰联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗，即在常规治疗组治疗基础上，增加氟哌噻吨美利曲辛片(丹麦灵北制药有限公司，批准文号：注册证号H20080175)进行联合治疗，初期服用剂量为每天10.5 mg，可根据患者情况适当增加剂量，最大剂量为每天21 mg。联合治疗组和常规治疗组均完成8周治疗。

1.5 观察指标及评价方法：①联合治疗组和常规治疗组治疗前与治疗2、4、8周后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行评估[7]，评分范围0～42 分，分值越高，神经功能受损程度越严重。②联合治疗组和常规治疗组治疗前、治疗2、4、8周后分别用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24项)进行评定[8]，总分<8分为正常，8～19分为轻度抑郁，20～34分为中度抑郁，≥35分为重度抑郁。治疗期间患者禁止使用其它抗精神病、抗抑郁、抗焦虑药物治疗，不进行电休克等其它治疗。如果有严重的睡眠障碍，可以在短期内使用苯二氮卓类或其它睡眠药。③观察2组患者治疗前与治疗2、4、8周后效果，量表评价疗效按HAMD减分率标准[9]：痊愈，减分率≥75%；显效，减分率 50%～74%；进步，减分率25%～49%；无效，减分率<25%。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后NIHSS、HAMD量表评分比较：治疗4、8周后联合治疗组NIHSS量表评分明显低于常规治疗组(P<0.05)，提示草酸艾司西酞普兰联合氟哌噻吨美利曲辛治疗PSD，可明显改善患者神经功能，见表1。2组患者HAMD量表评分在治疗2周、4、8周后逐步下降，联合治疗组明显低于常规治疗组(P<0.05)，提示草酸艾司西酞普兰联合氟哌噻吨美利曲辛治疗PSD抑郁症状改善相比单用草酸艾司西酞普兰更为显著，见表2。

表1 2组患者治疗前后NIHSS量表评分比较

表2 2组患者治疗前后HAMD量表评分比较

2.2 2组患者疗效比较：联合治疗组总有效38例，总有效率为95.00%；常规治疗组总有效30例，总有效率为75.00%，联合治疗组总有效率明显高于常规治疗组(χ2=4.804，P<0.05)，见表3。

表3 2组患者治疗效果比较[n(%)]

3 讨论

PSD是脑卒中后最常见的精神障碍并发症，超过30%的脑卒中患者可发生抑郁障碍，该疾病的发病机制尚不明确。目前认为主要有单胺类神经递质合成与释放减少以及神经功能损伤，导致的社会心理、认知功能减退有关[10]。患者临床症状主要是继发于神经功能障碍后出现焦虑、烦躁，随后进入抑郁状态，常常表现为情绪低落、兴趣缺失、思维迟钝、语言动作减少、淡漠无语或惊恐胆怯、拒绝配合治疗，严重者会有自杀行为。并同时伴随躯体不适，如头晕、心悸、胃肠道功能紊乱。有研究表明[11]，抑郁情绪不利于脑卒中患者的脑功能恢复，成为脑卒中复发的独立危险因素，发生率为25%～79%。PSD严重影响患者的生理功能和认知功能，导致治疗依从性差，患者悲观、绝望、轻生、自杀，使致残率及死亡发生率增高。因此，PSD的治疗对于改善预后具有深远的现实意义[12]。

有研究显示，PSD与脑内突触间隙中去甲肾上腺素和 5-HT浓度下降有关， 5-HT可增强大脑皮层神经细胞的兴奋性，提高大脑皮层神经细胞的可塑性，促进PSD患者神经功能的恢复[13]。目前临床治疗PSD最常用的是 5-HT再摄取抑制剂型抗抑郁药，其主要的作用机制是通过 5-HT转运体重新吸收位于突触间隙的 5-HT。草酸艾司西酞普兰是二环氢化酞类衍生物，对脑内神经细胞突触前膜中的5-HT受体具有高度选择性，抑制了5-HT的再摄取，从而提高突触间隙内5-HT浓度发挥抗抑郁作用。由于草酸艾司西酞普兰只作用于5-HT单一受体，对去甲肾上腺素的亲和力较低，对多巴胺再摄取无作用。

氟哌噻吨美利曲辛片是由氟哌噻吨与美利曲辛组成的复合制剂。小剂量氟哌噻吨作用于突触前膜中的多巴胺D2受体，促进突触间隙多巴胺的释放；而美利曲辛对突触前膜内去甲肾上腺素和5-HT的再摄取具有抑制作用，从而调节中枢神经系统功能，改善抑郁症状。氟哌噻吨美利曲辛除了能结合基本位点，还可以与异构位点结合，进而发挥5-HT再摄取抑制作用。有研究显示，氟哌噻吨美利曲辛与SSRIs联用可起到增强疗效的作用[14]，氟哌噻吨美利曲辛片可上调血清5-HT、NE、DA水平，对草酸艾司西酞普兰的治疗起到增效作用，更好地改善患者的焦虑和抑郁症状；草酸艾司西酞普兰与氟哌噻吨美利曲辛的作用机制存在一定的共性和差异，治疗PSD具有协同和补充作用。本研究通过草酸艾司西酞普兰联合氟哌噻吨美利曲辛治疗PSD，治疗总有效率明显高于单用草酸艾司西酞普兰(P<0.05)，表明草酸艾司西酞普兰联合氟哌噻吨美利曲辛治疗PSD较单药治疗效果更为显著。

综上所述，草酸艾司西酞普兰联合氟哌噻吨美利曲辛治疗PSD能够更好提高脑内5-HT神经递质水平，显著缓解患者精神症状而发挥抗抑郁作用，从而促进神经功能和认知功能的恢复，对于减轻PSD效果良好，患者的依从性及耐受性均较好，值得临床推广。