简易装置在小儿输尿管支架管取出术中的应用研究

刘 冬，邓骁征，苏泽礼，于惊蛰，梁仁章，高 燕，罗佳奇

腹腔镜下肾盂成形术治疗小儿肾积水时，术中放置双J管用于输尿管支架及引流作用，术后2个月取出。小儿输尿管双J管取出术以往均需要在麻醉状态经膀胱镜完成，麻醉、手术均有相应并发症出现的可能[1-3]。患儿在2个月内需要接受两次全身麻醉，增加了麻醉风险发生的机会。因此，探寻一种更简单、更便捷、对患儿影响更小的方法成为主要任务。本研究回顾性分析我科行小儿输尿管双J管取出术患儿临床资料，研究对比膀胱镜与非膀胱镜两种手术方式的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2018年6月-2020年6月宁夏医科大学小儿外科收治离断式肾盂成形术后留置输尿管支架管(双J管)47例患儿的资料，男34例，女13例，年龄为5个月～12岁。经膀胱镜行输尿管支架管拔除术患儿18例，男12例，女6例，年龄为5个月～12岁，其中<1岁3例，1～6岁7例，6～12岁8例。非膀胱镜下利用简易装置行输尿管支架管拔除术患儿29例，男22例，女7例，年龄为6个月～11岁，其中<1岁6例，1～6岁12例，6～12岁11例。2组患儿均于术后2个月拔除输尿管支架管，术前B超均证实双J管位置正常，术前无发热及泌尿系感染症状。2组患儿的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 经膀胱镜输尿管支架管取出术：患儿静吸复合全麻，气管插管(或喉罩)置入完成，仰卧位，消毒会阴区，利多卡因胶浆润滑尿道，置入膀胱镜找到支架管末端，置入抓钳，钳夹支架管末端取出。

1.2.2 非膀胱镜下应用简易装置行输尿管支架管取出术：患儿保留自主呼吸下，单纯丙泊酚基础麻醉，面罩吸氧，仰卧位，消毒会阴区，取6号胃管(或5号胃管)，尖端缝置4～0滑线，利多卡因胶浆润滑胃管、滑线及尿道，沿尿道置入膀胱镜，顺时针旋转数圈，钓出输尿管支架管。

1.3 观察指标：手术时间，患儿住院时间、住院费用、术后排尿不适以及血尿发生率。

1.4 统计学方法：采用SPSS 22.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿临床指标比较：非膀胱镜组手术时间与患儿术后住院时间、住院费用均低于膀胱镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患儿临床指标比较

2.2 2组患儿术后排尿不适及血尿发生率比较：非膀胱镜组术后排尿不适及血尿发生率方面均低于膀胱镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患儿排尿不适及血尿发生率比较[n(%)]

3 讨论

肾积水的主要治疗方法为手术治疗，从而争取肾功能的最大恢复[4]。随着微创手术的发展，输尿管支架管(双J管)在小儿肾积水等手术中应用越来越广泛。我院已开展腹腔镜下离断式肾盂成形术，术中离断肾盂输尿管连接部，并由此置入双J管于输尿管中，直至膀胱，另一端置于肾盂中，放置的双J管具有内引流和支撑的双重作用[5]。引流作用可以解除肾盂输尿管连接部梗阻，充分引流肾脏尿液，从而保护肾功能；支撑作用可以预防吻合口瘘的发生，避免吻合口瘢痕性狭窄[6]，利于输尿管吻合口的愈合[7],术后2个月予以拔除[8]。

传统的经尿道输尿管支架管取出，需要在膀胱镜下完成，因膀胱镜镜体质地硬，而小儿尿道直径小，尤其对于小婴儿，在经过弯曲度及阻力均较大的膜部尿道时，操作更为困难，对操作要求高,且有损伤尿道至尿道出血、感染及膀胱穿孔的风险[9-10]。因膀胱镜对小儿尿道刺激大，患儿耐受差，故手术须在全麻下进行，术前需要完善一系列检查评估心肺功能，排除手术禁忌，术中还需要行气管插管等，增加了复杂程度，且全麻须行喉罩或气管插管，刺激咽喉部。因此，患儿需要再次承担术后气道痉挛、拔管困难等全麻风险，加之全麻前须多项检查以评估麻醉、手术风险，易对患儿身体及心理带来创伤[11-12]。尤其对于有潜在上呼吸道感染的患儿，术后抵抗力低下诱发上呼吸道感染加重，增加了术后出现发热及肺部感染的发生率，需要给予对症治疗，增加了住院时间和费用[13]。本研究行膀胱镜下输尿管支架管取出术组患儿中，有7例诉排尿疼痛不适，术后2～3 d 症状缓解，血尿发生率亦高于非膀胱镜组。利用胃管尖端缝置滑线制作的简易装置取出输尿管支架管，可以有效地避免上述问题的发生[14-15]。

因双J管末端为钩形，且质地较韧，这种材料特性使得利用简易装置将双J管“钓”出成为可能。胃管质地软且细，置入时不会对患儿尤其小婴儿尿道造成损伤，更无膀胱穿孔的风险。末端置入的滑线经过旋转挂于双J管末端，利用双J管材料的韧性不会轻易拉直脱出，只需要通过适当的外力牵引，便可将双J管经尿道取出，明显小于膀胱镜操作对尿道的损伤，术后出现血尿的患儿明显少于经膀胱镜拔管者。本组所有患儿的输尿管支架管均通过这一方法顺利取出，在一定程度上验证了这一方法的可靠性。该方法不需要全身麻醉，无须气管插管，规避了麻醉风险，尤其是在小婴儿病例中，避免了全麻相关并发症和不利影响，同时也减少了麻醉费用。术后患儿无特殊不适，操作简便易行，治疗费用明显降低，很大程度减轻了患儿手术创伤和风险，医源性感染风险也得到了降低，有效地减轻了患儿膀胱镜操作的痛苦和经济负担。另外，本方式拔管可以免除全麻操作及膀胱镜检查过程中准备检查装置所需要的时间。所以，与常规膀胱镜拔管相比本方法的操作时间明显缩短且费用减少。

该方法虽操作简单，但为保证成功率，仍需要注意以下问题：①拔管前完善泌尿系彩超检查，判断支架管位置，明确双J管是否在位，排除支架管上缩异位等异常情况。②拔管时，滑线收紧力度须适当，提拉过紧易导致胃管尖端打折弯曲，对于尿道较细的小婴儿来说，增大了尿道损伤的可能，且勿暴力牵拉，避免支架管脱落或损伤尿道。③置入带线胃管后，观察有无尿液排出，若无，可注入30～40 mL生理盐水，充盈膀胱，并跟据患儿年龄大小，术中予以调整，膀胱尿液过少，空间不足，滑线进入膀胱不能张开，而无法挂住支架管末端；尿液亦不能过多，否则胃管末端漂浮于膀胱，同样无法缠绕双J管，导致拔管失败。

综上所述，该方法无须全麻及膀胱镜等贵重设备，避免了麻醉风险、膀胱镜检的痛苦及可能出现的并发症，操作简单，成功率高，具有很好的临床效果，减轻了患儿的痛苦及费用，值得临床推广应用。