德国长期护理保险改革的成效及启示——以三部《护理加强法》为主线

苏健

一、问题提出

面对人口老龄化日益严峻的社会问题，世界各国普遍采取实施长期护理保险制度的办法解决老年人的照料问题。各国的经验和实践证明，长期护理保险是应对残疾老年人护理风险的最有效的政策工具之一。我国于2016年在15个城市开始长期护理保险制度试点，但由于各地存在经济发展水平、人口老龄化程度和护理服务供给等方面的差异，尚未形成统一的全国长期护理保险制度体系。此外，实践中也出现长期护理保险基金可持续性不足、长期护理服务可及性较差、长期护理服务公平性较弱、对居家护理支持力度不够等问题。面对人口老龄化的不断加深，学习借鉴国外长期护理保险制度的经验，有助于构建我国的长期护理保险制度。

从目前来看，世界范围内有关长期护理保险模式的取向主要有社会保险模式、国家税收模式和私人保险模式。德国采用社会保险模式，跟我国当前长期护理保险试点城市采用的筹资模式一致（纪文芳，2020）。此外，在许多方面，德国长期护理保险制度可以被视为是成功的：德国制度得到了公众和政治上的高度支持，并且自引入以来，已为越来越多的人提供了最低限度的护理福利；建立了明确和一致的利益；提供者市场活跃；更重要的是，它很好应对了不断变化的情况（Curry, et al.2019）。德国制度并非没有局限性，而且面临许多挑战（Rothgang，2017）。但是该系统的局限性及其成功之处，为中国发展和完善长期护理保险制度提供了学习和借鉴。因此，本文将德国长期护理保险制度作为研究对象。

德国于1995年1月1日推出长期护理保险，自1995年4月1日开始为居家护理提供保险给付，1996年7月1日起为住院护理提供保险给付。《长期护理保险法》被编入德国《社会法典》第六卷（SGB XI），之后不断有新的关于护理保险方面的法律通过，使得SGB XI 不断被修改。其中，2015年至2017年实施的三部《护理加强法》被认为是长期护理保险自实施以来的最重大改革，尤其是《护理加强法》II，对护理需求性进行了重新定义，实施了新的护理需求性评估体系，被罗特岗（Rothgang）评价为是“最慷慨的改革”（Rothgang，2015）。现有研究主要聚焦在《护理加强法》II，鲜有文献将三部《护理加强法》视为一个整体研究改革成效。本文试图从对保险受益人数量的影响、对保险给付方式选择的影响、对供给方的影响，以及对护理保险基金收入和支出的影响，评估三部《护理加强法》的实施效果。

二、德国长期护理保险制度的目标

德国长期护理保险制度旨在将三个基本目标结合起来：普遍主义——在被界定的长期护理需求概念下，对全体人民实行普遍的保护；成本控制——对因普遍覆盖而引致的公共支出，实行成本控制；将在地老化嵌入到面向家庭的支持性政策中。这三个目标沿着三个方向追求：首先，将普遍主义与成本控制相结合；其次，定义不同的筹资原则；第三，通过调整护理服务供给结构，以维持家庭护理服务的供给，以及强化市场原则。

为了将普遍主义与成本控制相结合，德国在政策设计中形成了包含三个维度的独特的普遍覆盖：保险给付门槛、保险给付水平和保险给付类型。通过护理需求性概念的界定为保险给付设置了门槛，进而为保险给付提供基准点。根据护理等级以一次性支付的形式提供中等水平的保险给付，剩余部分则由个人或家庭支付。如果个人或其家庭仍无法支付剩余的护理费用，在经过严格的经济状况调查后，被护理者可以申请社会救助支付个人自付部分。

筹资方式和原则定义了公共责任、集体支付以及个人或家庭融资责任之间的相互作用。参保人被划分到两个体系：社会长期护理保险和私人长期护理保险。两个体系都有相应的福利类型、护理等级的定义和评估程序，而每个体系都在成员之间组织资金筹集和再分配。在社会长期护理保险框架内，基于法律规定的缴费率的保险缴费为保险体系内的支出界定了上限，从而限制了公共支出的扩展。

对护理服务供给进行管制，以实现成本控制目标。非正式的家庭护理和以市场为导向的正式护理都应有助于控制成本。家庭护理因其成本较低而应通过现金给付维持其运转。对市场原则的不断强化意味着市场应提供高质量但具成本效益的护理服务，并让受益人在不同的护理提供者之间进行选择。

三、德国《护理加强法》出台的背景

德国自1995年推出长期护理保险制度以来，一直到2008年，基本没有大的变化。在这期间，德国人口老龄化程度不断加深，护理服务价格不断走高，导致护理成本相应增加。这客观上增加了被护理者及其家属的经济负担。此外，随着女性就业数量的增加以及代际分离不断增加，导致家庭成员护理功能弱化。更重要的是，长期护理保险在引入阶段，从身体护理、饮食、活动性以及家务劳动四个方面来确定受益人的保险给付资格，忽略了认知障碍和行为受损人士的特殊护理和监护需求，导致对“护理需求性”的定义过于狭隘（Rothgang，2014）。自2008年，德国进行了一系列的改革，主要围绕扩大保险给付范围、调整给付水平、扩展给付类型（特别是将亲属纳入给付范围）、以及提高缴费率等方面。

（一）扩大保险给付范围

2001年12月通过《保险给付补充法》，将日常能力受限的人认定为具有护理需求性。2008年实施的《护理发展法》并将日常能力受限而需要照护的人定义为0 级护理。此外，《护理发展法》将那些依照护理需求性定义没有资格得到保险给付的认知或精神障碍人士，认定为也有权获得保险给付。

（二）调整给付水平

分别于2008年、2010年和2012年针对不同给付方式的给付额度进行了调整（见表1）。针对居家护理的所有护理等级均提高了保险给付额度，日间或夜间护理以及短期护理的所有护理级别也都进行了调整。全住院护理仅仅提高了护理等级3 的保险给付额度。

（三）为照护亲属提供更好的保障

《护理发展法》规定，在护理期间，雇员有权获得最长六个月的完全免于工作或仅工作部分时间，以照料需要照料的近亲。2011年的《家庭护理时间法》进一步规定，在照料家人情况下，雇员可以将每周工作时间减少到15 个小时，这种状态最多可以持续两年，此外，员工可以申请增加家庭照料期间的工资。这种增加可以被视为雇主对员工薪酬的预付。在照护阶段结束之后，员工通过减少薪酬的方式来偿还之前增加的那部分薪酬。这样做的目的是保证员工在照护亲属期间的经济状况的可持续性。2014年实施的《更好的兼顾家庭、照护和工作的法案》规定，在突发照料情况，为护理亲属的员工的短期缺勤提供工资替代福利——护理支持津贴。这种短期替代福利被限制在十个工作日，并且由保险基金支付。护理支持津贴总额通常可以达到员工因没有工作而损失的净工资的90%。

表1：2008-2013年不同给付方式下保险给付金额数量 单位：欧元

（四）提高缴费率

养老金领取者自2004年4月1日开始承担全部比例的保险缴费。年满23 周岁没有子女的被保险人，除了支付法定的护理保险费以外，还必须额外支付0.25%的保险费。《护理发展法》规定，从2008年7月1日起，缴款率从1.70%提高到1.95%（无子女者为2.20%）。2013年1月1日，缴款率被调整为2.05%（无子女人口为2.3%）。

以上这些改革虽然也针对长期护理保险的不足，提出了相应的对策，但并没有系统性的解决问题。虽然对保险给付的门槛不断进行调整，以覆盖认知障碍等人群，但这种打补丁式的调整并不令人满意，没有从法律层面改变对护理需求性的定义。此外，2008年后一系列瞄准通货膨胀率而对保险给付额度的改革并没有抵消保险给付实际价值的损失，调整幅度低于服务价格的上涨（Rothgang，2014）。原因在于人员密集型服务通常会受到鲍莫尔的“费用病”的影响，即由于不能将个人服务合理化到与工业产品相同的程度，因此其成本增加引起的价格上涨通常超过通货膨胀率。

四、《护理加强法》I、II、III 的主要内容

2015年至2017年，《护理加强法》I、II、III 相继生效，对长期护理需求的界定更为全面、对护理需求等级的划分更为精准，通过建立储备金增强财务可持续性，以及进一步提升对居家护理的支持以增强非正式护理的吸引力。

（一）引入新的护理需求性概念

《护理加强法》II 引入了新的“护理需求性”概念。与之前的不同，新的“护理需求性”概念将患者的“独立性”作为评估护理需求的重点。在评估内容覆盖面上，新评估体系不仅仅包括传统意义上的对身体护理、饮食和行动能力以及操持家务的能力的评估，同时还对认知和交流能力、行为举止和心理状况以及安排日常生活和社会交往进行全面详细的评估，并通过各个评估模块的加权算法考量患者的最终护理需求程度。

（二）实施新的护理等级评估体系

2017年1月1日起，新的评估体系正式实施，护理等级也由此前的三个细分为五个，并重新调整了不同护理等级对应的保险给付额度。原先的护理1 级被划分到新的护理2 级；原先的护理2 级被划分到新的护理3 级；原先的护理3 级被划分到新的护理4 级；原先的护理3级中极高强度护理被划分到新护理5 级。护理1 级不能申请现金给付或实物给付，但可以享有护理咨询服务、以及申请居住环境的无障碍化改造补贴等。

（三）提高保险给付福利

2015年起，各护理等级保险给付额度均提高4% 。适龄老人住所的无障碍改造补贴由2557 欧元增加到4000 欧元。这些无障碍改造包括安装楼梯升降机或淋浴区域的无障碍改造。以合住公寓方式居住的同一护理级别的多名被护理者，保险给付可以高达16000 欧元。此外，每一住户可获得2500 欧元的保险给付用于适老化改造。整套合住公寓适老化改造保险给付不超过10000 欧元。选择全机构护理的，实行统一的护理费用中个人自付额度，即同一家养老机构中，不同的护理等级入住者，缴纳相同的个人自付护理费用。

门诊护理的护理服务和救济服务扩大到适用于身体残疾人士。即使是没有被评定为护理等级的痴呆症患者也可以享受日间护理和夜间护理的保险给付。在休假或生病状态下，家庭照顾者的照顾时间从四周延长至六周。在突然发生护理需求的情况下，引入了工资替代福利的支付。在家人出现突发护理的情况下，提供照护的亲属可以不用工作长达十天。短期护理从四周延长到六周。护理保险可以支付用于护理辅助工具的使用，最高金额为每月40 欧元。

（四）提高缴费率，设立护理储备基金

长期护理保险的缴费增加了0.3个百分点。其中，增加的0.2 个百分点将用于扩大保险给付，其余0.1 个百分点将用于设立储备基金。到2035年，当婴儿潮一代（即1959 至1967年出生人群）达到需要长期护理的年龄，这部分储备基金将用于稳定缴费率。2017年，缴费率进一步增加0.2 个百分点。

（五）加强地方市政当局的作用

自2017年1月1日起，加强地方市政当局在改善护理和协调组织方面的作用，包括：市政当局为需要护理的人、残疾人及其亲属提供咨询服务；加强区域护理体系的地方规划；促进市政当局更负责任地参与护理体系建设；促进市政当局开发适合被护理人的生活和社交空间，以便需要护理的人尽可能长时间地待在他们熟悉的家庭和家庭环境中。

对比2015年之前的改革，可以看到，德国长期护理保险改革具有“路径依赖”性。其一，从2001年开始，逐步将日常能力受限以及认知障碍和精神障碍者纳入到保险给付范围，2017年的《护理加强法》II 则系统性的将认知和精神障碍者纳入到统一的护理需求评估体系。其二，为应对老龄化不断加深从而导致对长期护理需求的不断增加，不断扩大保险给付范围和额度，另一方面不断提高缴费率，以在财务稳定性和成本控制之间进行权衡。第三，为了做好成本控制，通过不断扩大护理亲属的保险给付，以鼓励居家养老，以及发展日间照料等半住院护理机构，以推迟老人入住全住院护理养老机构，后者的费用显著高于其它给付方式。

五、《护理加强法》I、II、III 实施的成效

《护理加强法》的实施显著影响了长期护理保险制度的的运行，下面主要从四个方面分析三部《护理加强法》的实施成效。

（一）对保险给付受益人数的影响

自长期护理保险设立以来，获得社会长期护理保险给付的人数持续增加，由1995年的100 多万，增长到2018年的将近370 万人。这里主要考察长期护理保险制度的变化对受益人数的影响。

图1 可见，1995年到1996年，在保险给付开始阶段，受益人数呈现较快增长。1998年之后，受益人数相对保持平稳。从2007年开始，受益人数又进入增长阶段，主要原因是2008年的《护理发展法》不仅扩充了保险给付人群，而且通过更为灵活的给付方式激励了更多的人申请保险给付。最大的增长是从2016年到2018年，两年时间增长了约93.6 万人，增加了34%。造成这种增长的主要原因是：《护理加强法》II 对“护理需求性”的概念进行了重新界定，那些存在护理需求，但在之前的护理需求性概念下没有资格获得保险给付的，都被纳入到了保险给付范围。

可见，三部《护理加强法》采用了新的“护理需求性”概念，使更多的具有护理需求的人被纳入到保险给付范围，惠及了更多的护理需求者。

（二）对受益人选择保险给付方式以及护理模式的影响

保险给付方式可以分为现金给付、实物给付、机构护理给付。现金给付主要用于居家家属护理，实物给付用于居家专业护理。图2 反映出，从数量上衡量，无论是居家亲属护理，还是居家专业护理，以及住院护理都呈现出增加的态势，这主要是由于护理受益人数的增加引起的（见图1）。

通常，需要照料的人及其亲属面临在居家亲属护理、居家专业护理及住院护理中进行选择。除了各种其他因素，例如需要护理的程度、现有供给网络、与文化和环境相关的价值观外，预算方面的考虑也经常在此决定中发挥作用。家庭护理意味着可以获得现金给付的全额补偿。然而，家庭护理可能减少家人就业，这会导致家庭收入损失。居家实物护理反映了对护理质量的追求，然而又受到护理供给方护理人员数量的约束。机构护理可以让家属继续自己的工作，但是这又让家属无法得到现金给付补偿，以及必须支付养老机构中高额的自付费用。

从不同护理模式下人数所占比例衡量，居家家属护理呈现出先下降又上升的变动趋势。1999年，超过一半的护理需求者在家中由亲属提供护理服务，到了2009年，这个比例下降到45.6%。2008年《护理发展法》的实施，增加了居家护理的保险给付水平，以及为家属照护的福利，从而增强了对居家家属护理的激励。到2013年，选择居家亲属护理的比例已经由2009年的45.6%增加到2013年的47.4%。《护理加强法》实施后，选择居家亲属护理的比例进一步提高到2017年的51.7%。

图1：1995-2018年，长期护理保险受益人数量的变化 单位：百万人

图2：1999-2017年，不同给付方式覆盖的人数变化 单位：万人

图3：1999-2017年，不同给付方式占比的变化

《护理加强法》实施后，更多的人选择了居家护理。以2017年为例，绝大多数需要护理的人（76.0%）在家中得到照顾，并获得护理津贴和（或）护理福利。机构护理仅占需要护理总额的24.0%。居家护理中，有32%依靠专业护理机构提供的上门服务，68%是由配偶或孩子或其他近亲家庭成员提供照护。

（三）对服务供给方的影响

长期护理服务供给方可以被划分为门诊护理领域和住院护理领域，前者主要指提供上门护理服务（实物给付）的专业机构，后者包括提供完全住院护理的机构、短期护理机构、以及半住院护理机构（日间或夜间护理）。

首先考察服务供给方从业人员数量的变化。护理行业的从业人员大部分集中在住院护理领域，1999年和2017年的比例分别达70%和66%（见表2 和表3）。无论是门诊护理领域，还是住院护理领域，将从业人员折算成全职等值（Full-time equivalents FTE），考察全职等值当量的变化。门诊护理领域，全职等值当量从1999年的12.54 万增加到2013年的21.32万，2017年继续增长到26.6 万。住院护理领域，全职等值当量从1999年的34.51 万增加到2013年的49.09 万，2017年继续增长到55.25 万。可见，德国长期护理保险制度促进了服务供给方的发展，《护理加强法》的实施延续了增长趋势。

门诊护理领域，因此按FTE 计算得出的照护比由1999年的3.3 减少到2013年的3.0，2017年则又提高到3.1。住院护理领域，按FTE 计算得出的照护比率由1999年的1.7 降低到2013年的1.6，2017年进一步降低到1.5。照护比的变化，反映出护理质量的变化。总体来看，1999 至2013年，无论是门诊护理领域，还是住院护理领域，照护比都呈现出降低的趋势。在住院护理领域，2015年之后延续了这种态势，而门诊护理领域，则有所增加。这反映出《护理加强法》改善了住院护理领域的服务质量，并没有显著改善门诊护理领域的服务质量。

（四）对基金财务状况的影响

长期护理保险基金收入主要来自于保费收入，基于雇员和养老金领取者（以及其他工资替代和社会福利接受者）的缴费。以2018年为例，保费收入占基金收入的99.8%。长期护理保险基金支出中，主要的支出项目是保险给付，其中，占比最大的是全住院护理给付。同样以2018年为例，保险给付支出占基金支出的92.6%，全住院护理给付占保险给付支出的33.8%，现金给付占保险给付支出的28.4%，实物给付占保险给付支出的12.4%。

1996-2014年，总体上，基金收入和基金支出同步增长。《护理加强法》实施后，尤其是《护理加强法》II 实施后的2017、2018年，长期护理保险基金当年盈余出现赤字。为了考察改革的效果，需要将人口结构变化引起的基础支出增长剔除掉。2000年至2007年，保险给付支出的变化主要原因是人口结构变化导致的，基金支出年均增长1.4%。按照这样的速度，人口结构变化导致2017年比2016年支出的增加将达到4 亿欧元，而实际上，2017年保险给付比2016年多出72.5 亿欧元。将人口结构变化导致的支出增加扣除掉，《护理加强法》II的实施引起支出增加68.5 亿欧元。2017年的保费收入仅比2016年高出40.8 亿欧元。可进一步区分改革引起的收入增加与其他因素的影响，特别是基本工资的增长。2017年，缴费率提高了0.2 个百分点，这相当于增加了近28 亿欧元的保费收入，另外的12 亿欧元的额外收入是由于德国良好的经济状态导致的的基本工资增长，从而提高了缴费基数。可见，《护理加强法》II 改变了基金稳定运行的状况，导致长期护理保险2017年保险给付支出增加了68.5 亿欧元，收入增长28 亿欧元，支出的增加大大超过了收入的增长，从而引发了基金赤字。

表2：1999-2017年，门诊护理领域从业人员数量的变化 单位：千人

表3：1999-2017年，住院护理领域从业人员数量的变化 单位：千人

六、德国三部《护理加强法》改革对中国的启示

经过25年的发展，德国的长期护理保险制度已经成为该国社会保障体系不可或缺的组成部分，并得到了公民的高度认可。德国三部《护理加强法》的实施使更多需要照护的人获得了保险给付资格、进一步强化了居家护理、提升了住院护理服务质量、改善了保险给付待遇，同时也要注意到，改革引起了当期支出显著超过收入，从而2017年和2018年出现了赤字，以及就业人手的不足，尤其是门诊护理领域，影响到护理服务的质量。

表4：1996-2018年，长期护理保险基金收入和支出的变化 单位：十亿欧元

我国于2016年在一些城市启动长期护理保险试点。2020年5月，国家医疗保障局扩大了试点范围。建议在总结各地经验的基础上，借鉴德国的做法，建立全国统一的长期护理保险制度。

（一）为长期护理保险制度立法

德国经验表明，在法制框架内实施长期护理保险制度有助于明晰各方的权责，并为改革提供法理保障。建议借鉴德国《长期护理保险法》，在我国建立一套长期护理保险法规体系，从立法层面针对试点中已经呈现的筹资模式、给付标准、给付公平性等问题明确方向，避免各地造成无序的差异化试点的既成事实，为长期护理保险的制度可持续发展提供法律依据。此外，立法有助于快速吸引社会资金到长期护理服务市场。

（二）建立独立的筹资体系

德国长期护理保险制度最显著的成就是通过缴费自筹资金，以支撑长期护理保险制度的运行。虽然基金收入主要来自个人及雇主的缴费，但精算的稳健性确保了自筹资金的方式的可持续性。基金收入不足以满足基金支出的需求，则需要对缴费率进行调整或减少保险给付额度。为应付保险给付支出的快速增长，设立护理储备基金也是可以选择的方式。面对人口老龄化，我国应在对需求和相关支出做好科学预测的基础上，建立独立的筹资体系，明确基准缴费率，并建立动态调整机制。

（三）建立统一的护理需求性评估体系

护理需求性评估体系是长期护理保险制度运行的基础。当期我国各地试点的评估体系由试点城市自行选择，导致各地评估体系差异很大，不利于体现护理保险制度的公平性。建议国家对护理需求性评估体系做好顶层设计，建立统一全面的评估制度，该制度应体现长期护理保险的普遍性，覆盖所有有护理需求的公民。

（四）在可负担性和保险给付方面做出权衡

不同的给付方式导致保险给付金额不同，德国通过一系列激励机制促进居家家庭护理的发展，最大限度的减少了保险给付支出的增长，维护保险基金的可负担性。针对居家家庭护理的现金给付不仅符合我们国家养老护理的价值观，而且有助于控制保险基金的支出。我国长期护理保险制度应凸显居家护理优先于机构护理的原则，保障护理亲属的权益，让更多的人选择居家护理，以控制基金支出的增长。