东台市医疗保险基金财务分析透析

潘德林 东台市医疗保险基金管理中心

在市委、市政府和盐城市医疗保障局的领导下，我市积极应对新冠肺炎疫情，稳妥推进医疗保障市级统筹，各项医保政策落地落实，基金征收达序时进度，基金运行总体平稳，有力保障了广大参保人员的合法权益。认真分析基本医疗保险基金结构，如何从会计核算及财务管理上进一步完善，保证医保基金安全、平稳运行。

一、基本情况分析

（一）参保情况

全市职工医保参保人数191534人，其中在职职工119520人，退休人数72014人，其中退休人数占总参保人数的37.60%（去年同期36.43%），赡养比为1.66：1（去年同期1.74：1）。全市职工异地安置人员7885人，占参保人数4.12%，占退休人数10.95%。可见，我市职工医保参保人员结构一直未有改观，主要是近年来退休人员刚性增加，加之扩面空间有限，退休人员增幅超过在职人员增幅。

全市城乡居民医保参保人数793231人（学生及未成年人112968人），其中60周岁以上有273696人，占34.5%。2020年度城乡居民医保个人缴费标准为：成年居民缴费320元/人，学生及未成年人缴费220元/人，财政补助标准达680元/人。全市城乡居民异地安置人员8796人，占参保人数的1.11%。

（二）基金收支情况

全市职工医保基金收入49558万元，其中：统筹基金收入21998万元，占基金收入44.39%（去年同期41.94%），个人账户收入27560万元，占基金收入55.61%（去年同期58.06%）。基金支出45848万元，其中：统筹基金支出24258万元，个人账户支出21590万元。

全市城乡居民医保基金收入84803万元（去年同期收入46343万元，同比增长82.99%）。基金支出60733万元（去年同期支出66703万元，同比下降8.95%）。当期基金结余19944万元，累计结余11795万元。基金收入同比增幅较大的原因，一是今年基金收入中包含上级拨付的2019年度风险调剂金及本级财政配套资金计8150万元，二是记账方式调整，2019年同期基金收入中未含当年度个人缴费部分。

（三）就诊就医情况

职工医保：全市定点零售药店刷卡1440684人次，同比增长4.36%，均次费用77.87元。门诊就诊1193299人次，同比下降8.01%，均次费用127.86元。本地住院治疗15600人次，同比下降26.42%，均次费用8757.63元。转外就医4482人次，同比下降12.1%，均次费用25429.42元。异地安置人员住院1175人次，同比增长12.01%，均次费用18466.89元。特药待遇享受1060人次，同比增长23.4%，均次费用8861.36元。

门诊和住院均次费用同比增幅较大，主要原因是医疗机构增加了疫情防控必检项目以及“长处方”使用。而特药待遇的均次费用明显下降，主要原因是国家药品谈判后特药价格总体下调。另外，丙类自付率与去年同期相比，无论本地住院还是异地住院均为正增长，主要原因是国家药品目录调整，将一些辅助治疗药品剔出目录，同时一些省级增补药品也逐步退出目录。从统筹基金支出构成情况来看，受疫情影响，我市职工医保统筹基金支出整体下降，但异地安置和特药待遇统筹支付增幅明显，这与我市近年来大力宣传医保政策，积极推进异地安置和特药待遇认定等工作密切相关。

居民医保：全市门诊就诊6410231人次，同比下降7.78%，均次费用58.25元。本地住院治疗54807人次，同比下降29.14%，均次费用8430.53元。转外就医11550人次，同比下降22.18%，均次费用23343.16元。异地安置人员住院1329人次，同比增长16.48%，均次费用17729.34元。特药待遇享受2750人次，同比增长33.5%，均次费用7015.04元。

以上数据可以看出，与职工医保情况类似，城乡居民医保门诊和住院均次费用同比增幅较大，特药待遇的均次费用明显下降，主要原因也是疫情防控和国家药品谈判等因素所致。

二、财务分析存在问题

1.参保规模基本定型，扩面空间有限。一是参保人员老龄化现象严重。职工医保参保人员中，退休职工人数占总参保人数的37.60%（去年同期为36.43%），在职退休赡养比为1.66：1（去年同期1.74：1），全省为2.86：1。城乡居民医保60周岁以上人数达27.37万人，占34.5%。二是城乡居民参保人数下降明显，同比减少1.89万人，主要是人口净流出、重复参保清理和参保实名制等挤掉了原参保人员的水份，预计全年难以突破80万人。

2.定点医疗机构均次住院费用明显增加。今年以来，由于疫情影响，定点医疗机构医疗住院人次、住院费用均呈下降趋势，但均次住院费用与去年同期相比却上涨明显，均次费用增长率远高于服务协议约定的5%指标值，其中民营医院比公立医院更为突出，定点医疗机构的控费意识还需进一步加强。

3.门慢门特待遇享受管理难度大。职工、居民门慢门特就诊人次、人数以及均次费用增幅明显，费用增长迅速，基金支付压力增大。由于门慢门特病种增加以及制度合并等因素，导致待遇享受申请人数大幅增加。此外，由于药品目录限制性用药增多，患者的认知程度有限，加之业务经办人员缺乏医疗专业知识，对限制要求难以做出更专业、详尽解释，还需进一步加大培训和政策宣传力度。

4.医疗保险财务指标分析不足。我市建立了一套医疗保险统计指标，用于对医保运行情况进行评价的评价指标，用于对医保运行社会效益进行评估的评估指标，用于对医疗保险运行进行预测分析的预警指标等，日常就东台市医保参保人员、基金征缴和费用支出等运行情况的主要评价指标进行分析，但未从医疗保险财务指标进行分析。

三、建议对策

1.加大扩面工作力度。积极参与职工医保参保扩面专项行动，加强与人社、税务等部门协同配合，合力推进扩面征缴工作。广泛宣传城乡居民医保相关政策，不断提高政策知晓面，努力做到家喻户晓。加大跟踪督查力度，对各镇区参保数据和信息进行实时比对、核实和分析，联合组建工作班子，下沉督查推进，确保做到应保尽保，应缴尽缴。

2.完善三个目录，加强医疗服务项目标准化管理。规范“三个目录”及诊断代码等技术标准；建立和完善基本医疗保险药品、诊疗项目和一次性医用材料数据库以及疾病诊断库，做好药品通用名与商品名的对应，逐步建立完整的医疗保险医疗服务管理信息库。

3.完善相关法律规章制度。完善关于医疗保险的相关法律法规，并且要加强这方面的宣传和推广，要做到对每一个参保人员都有所了解，进一步加强基本医疗保险的基金管理制度，要做到专款专用，提高医疗保险基金的财务管理效果，对违规使用款项的，要及时的进行严厉的惩罚，确保医疗保险基金安全完整。

4.提高统筹层次，扩大基金共济能力。力促医疗保险统筹层次由目前的县级统筹过渡到大市级统筹，甚至是省级统筹，以扩大医疗保险基金的调剂能力，有效改变基金分散、抗风险能力差的局面。这样，一方面通过政策的规范统一，更有效地利用医疗资源为参保人员提供更好的服务，另一方面有效掌控基金的结余，提高医保基金的利用效率。

5.细化财务指标，加强财务分析。在已建立的财务指标基础上，进一步按参保人员性质和费用类型再细化，要建立计算机医疗费用监控系统和反映医疗保险保障状况的指标。一是通过查看网上异常数据的出现，及时进行分析，从而有效地发现监控线索，为查处违规费用提供依据，保障医保基金安全、有效的运行。二是用好财务分析，来反映统筹地区的保障状况、参保人员的健康状况和医疗费用水平，用以评价各统筹地区医疗保险制度实施的社会效益和经济效益。