电子支气管镜在36例支气管异物患儿中的临床诊治应用

河南省许昌市立医院（许昌儿童医院）（461000）徐伟禹

气管、支气管异物是常见的儿童呼吸科疾病，临床上发现其多见于3岁以下的婴幼儿，病情严重时可危及生命。针对气管、支气管异物此类病症，主要采取电子支气管镜治疗，这也是此类疾病当前的主要手段之一，与其他手段相比，电子支气管镜具有操作简便、安全可靠、痛苦小等优点[1]。选取2018年3月～2019年9月我院收治的36例支气管异物患儿，均取得明显效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 年龄性别分布 36例支气管异物患儿中，男性患儿25例（69%），女性患儿11例（31%）；年龄8个月～7岁，其中＜1岁5例（13.8%），1～2岁25例（69.4%），3～4岁4例（11.1%），5～7岁2例（5.5%）。

1.1.2 病程分布 发病时间≤3天18例（50%），＞3天～1周9例（25%），＞1周～1个月5例（13.8%），＞1～2个月3例（8.3%）；＞2个月1例（2.7%）。病程1小时～4个月。

1.1.3 地区分布 患儿城乡地区均有分布：驻马店市1例；许昌市地区35例，其中市区8例（22.3%），农村27例（75%）。

1.1.4 临床表现分布 36例患儿的临床表现分别为：咳嗽29例（80.6%），喘息3例（8.3%），发热4例（11.1%）。不明确异物吸入者11例（30.5%），可疑或明确有异物吸入史25例（69.5%）。合并肺部感染10例（27.7%），合并肺气肿20例（55.5%），合并肺不张2例（5.5%），合并支气管炎4例（11.1%）。

1.2 患儿异物的总分布情况 其中左侧异物16例（45%），右侧异物19例（53%），气管异物1例（2%）。不同年龄段异物分布：其中婴儿左支气管异物3例（8%），右支气管异物2例（5.5%），气管异物0例（0%）；幼儿期左支气管异物11例（30.5%），右支气管异物14例（39%），气管异物0例（0%）；学龄前期左支气管异物2例（5.5%），右支气管异物3例（8%），气管异物1例（3.5%）；见附表1。

1.3 电子纤维支气管镜诊断方法

1.3.1 术前准备 患儿入院后，告知家长本次手术的目的及手术前后可能出现的风险，取得患儿家长的理解和配合，签署知情同意书。完善术前检查，如胸部16排CT平扫、心电图、凝血四项、术前四项、血常规、肝肾功能等。术前禁食禁水4～6h。准备好各种器械：综合考虑患儿的体重、年龄、异物大小、位置、形状及性质等因素，选择两种电子纤维支气管镜Olympus CV290（日本 外经2.8mm）、Olympus CV290（日本 外经4.0mm）；选择取出工具活检钳（日本奥林巴斯 FB-56D-1）、异物网篮（波科M00513200）。

1.3.2 手术操作步骤 术前给予咪达唑仑针0.1～0.3mg/kg，镇静完成后，用利多卡因在气管黏膜表面麻醉后，左手持支气管镜在操作部位边麻醉边前进边观察，确定患者的声门区及声门下有无异物，待声门张开时插入适合儿童的电子纤维支气管镜进入气管内。先检查患儿健侧气管，后检查患侧气管，在支气管镜下发现异物后，医生操作电子纤维支气管镜将异物清楚地暴露出来，护士将活检钳或异物网篮从电子纤维支气管镜操作从孔道进入，在支气管镜引导下套住或钳住异物，将支气管镜和异物钳或异物网篮及异物做好固定，一起慢慢从气管内撤出。取出异物后，仔细查看气道内有无残留异物、有无气道损伤，并给予生理盐水灌洗远端支气管，留取灌洗液标本送检培养或在灌洗液中查找细小异物。手术操作中密切监测血氧饱和度（SO2），如血氧饱和度降至80%以下要即刻停止手术操作，待SO2升至95%以上再继续进行手术操作，若SO2持续偏低，则须快速取出异物来缩短缺氧时间，双肺探查确认无异物残留后即手术完毕。

2 结果

2.1 镜下所见 本研究共观察异物36例，其中10例（28%）气管异物周围有肉芽组织增生，28例（78%）气管周围有不同程度充血、水肿；清除异物后出现远端支气管黏膜肿胀、糜烂，分泌物浮着，合并感染4例（11%）。

2.2 异物种类 本研究发现异物中有花生米13例（36%），瓜子类12例（33%），豆类2例（5.5%），动物性骨头2例（5.5%），笔帽、塑料袋、藕、核桃仁、杏仁、面条、缝纫机油各1例（2.7%）。按异物性质、种类分为植物性异物、动物性异物、化学合成异物，详情见附表2。

附表1 各年龄阶段患儿异物位置的分布情况[n(%)]

附表2 各年龄组异物种类分布特征[n(%)]

2.3 异物阻塞部位 本次观察发现异物位于主气管1例（2%），右侧支气管19例（53%），左侧支气管16例（45%）。

2.4 治疗及转归 36例电子纤维支气管镜检查结果均有异物，并经电子纤维支气管镜取出，其中采用蓝形异物钳31例（87%）；活检钳取出5例（13%）。在异物取出后，局部有脓性分泌物堵塞者均给予灌洗及术后抗感染治疗，合并的肺不张、肺气肿及肺炎等均临床治愈出院，住院时间1～8天。

2.5 术中、术后并发症 术中出现短暂低氧血症20例（55%），通过快速退出电子纤维支气管镜，调高氧流量后可在1分钟左右缓解。术中鼻腔出血1例（2.8%），在出血处注入少量1∶10000肾上腺素注射液止血。术后出现发热（5例，13.9%）或刺激性咳嗽（3例，8.3%）为多见，低热者给予物理降温，高热者给予布洛芬退热。均未发现气胸、心律失常、大出血及心跳骤停等严重并发症。

3 讨论

3.1 基本情况 支气管异物为儿童呼吸系统的常见病症，以学龄前儿童为主，本次研究以＜2岁婴幼儿发病率（83%），男孩多于女孩，男女比例为2.2∶1，研究结果与文献保持一致[2]。男孩高于女孩的原因可能与男孩体质强、活泼好动、喜欢挑战冒险等有关，也可能与目前我国的男女比例不均有关。患儿城乡地区分布：驻马店市1例；许昌市地区35例，其中市区8例（22.3%），农村27例（75%）。本研究，异物吸入城乡分布为农村（75%）＞城市（22.3%），可能与农村科学文化素质相对落后，父母外出打工、无法仔细照顾子女，留守儿童靠老年人照顾等因素有关，今后需加强婴幼儿饮食等方面的健康宣教，尽量少吃坚果类食物，避免进食时打闹嬉戏，从而在源头上减少儿童吸入异物的发生几率。

3.2 异物部位原因 本研究结果中，右侧支气管异物发生率为53%，左侧支气管异物发生率为45%，右侧明显高于左侧；从小儿气管、支气管的生理结构来看，小儿左主支气管细长并由气管侧方伸出，而右主支气管短粗，从气管直接延伸，因此右主支气管的生理构造特性决定了异物相对左侧更易进入，发病率也相应升高。本研究发现右侧支气管异物发生率为53%，比陈善佳等人的研究结果（47.6%）略高；本研究结果与陈善佳等人的研究结果一致，即右侧支气管异物发生率仍高于左侧，说明在支气管异物发病中，右侧支气管异物发生率占有重要地位，不可忽视。

3.3 确诊支气管异物 使用支气管镜检查是首选的诊治手段[3]。本研究显示该检查方式操作简单，时间短，创伤低，痛苦小，恢复速度较快，受到临床工作者及家属认可，值得推广应用[4]。小儿支气管异物诊断、治疗可通过支气管镜达到双重目的，更有利于深部及细小异物的观测，可于术中直视观察，并能于灌洗液内详细查找异物，促进诊断及治疗准确率的提高；术中视野清晰，可有效探查深部细小异物，且能于灌洗液内查找异物，增强诊断准确率[5]。支气管异物患儿在出现咳嗽、气喘症状之前，通常会有明确的异物呛咳史，支气管异物患儿临床可表现为咳嗽、喘息、喉中痰鸣、呼吸困难及咯血等，本研究发现咳嗽的发生率为83%，比辛丽红等人的研究结果咳嗽发生率（95.87%）略低，本研究结果与辛丽红等人的研究结果一致，咳嗽仍为支气管异物的主要表现症状[6]，由于上述症状表现不具有特异性，往往造成漏诊、误诊，对慢性咳嗽、肺不张、迁延性肺炎、咳血等症状患儿要考虑支气管异物的可能性。在支气管异物手术钳取过程中要及时与麻醉师沟通，采取稳定高效的麻醉方式，避免术前术后可能出现的各种情况，及时换气、通气；麻醉医师和操作者要紧密配合，以免影响治疗效果[7]。

综上所述，支气管异物总体来说防大于治，要从源头上杜绝此类事情的发生。此外，加强对患儿看护者的宣教，当呛咳此类情况发生，要意识到异物致病的可能性，及时带患儿就诊，避免迁延误治，防止各种意外发生，造成难以挽回的后果。本研究在取异物时发现：①气管异物虽小，如未及时取出，容易造成肺部各种不可预知的损伤，甚至会引起生命危险；②若有呛咳病史，即使肺部影像学检查未见异常，也不可完全排除异物的可能性；③患儿肺部CT提示肺气肿、肺不张时需要进行支气管镜检查；④取异物时，必须备齐常用工具，以应对不可预知的各种异物类型。通过运用电子支气管镜取气管、支气管异物，发现其能有效摘取各种异物，成功率高且具有简单安全、痛苦小，能有效缓解病情等特点，因此值得临床推广应用。