超早期经脑沟显微手术治疗高血压基底节区脑出血31例

方 钧 许令明 张道兵 蒋昌政 叶 昀 陈劲松 申兆磊

高血压脑出血是一种发病率高、病死率高及致残率高的“三高”疾病，其中基底核区出血所占比例最大。随着显微镜在神经外科的应用，对高血压基底核区脑出血的治疗不能仅满足于挽救患者的生命，如何选择适当的手术时机和手术方式，减少继发性损伤、提高术后神经功能恢复质量更值得探讨[1]。

1 资料与方法

1.1 一 般 资 料 选 取2018 年6 月-2020 年6 月入住我科并急诊手术的高血压脑出血患者31 例，其 中 男19 例，女12 例；年 龄50～76 岁，平 均 年 龄（61.5±8.1）岁。全部有高血压病史者，合并糖尿病者8 例，冠心病者5 例。①纳入标准：根据病史，体征及影像学检查，明确诊断为高血压基底节区脑出血，出血量在30～80 mL，手术指征明确。②排除标准：脑动脉瘤、血管畸形等引起的颅内血肿，以及外伤所导致的脑出血；合并颅内感染或者全身感染性疾病、凝血机制障碍，以及心力衰竭，肝肾严重功能障碍。

1.2 临床表现 ①GCS计分：术前3～4 分6 例，5～8 分9 例，9～13 分16 例。②意 识 状 态：深 昏 迷6例，昏迷10 例，浅昏迷13 例，清醒2 例。检查：出血量全部病例均行头颅CT检查，血肿位于单纯内囊区12 例，单纯外囊区9 例，内囊及外囊均累及10例，出血破入脑室或合并脑室出血5 例。血肿量按多田氏公式计算，30～80 mL，平均45 mL。手术时机：全部在发病后超早期内手术（6～7 h内进行的为超早期手术[2]）。

1.3 方法 手术方法：气管插管全麻，未脑疝患者术前定位画线中央沟及侧裂，取额下回会颞上回为手术区，采用弧形切口约6.0 cm，切开头皮，颞肌及筋膜，分离颞肌放牵开器，钻孔并铣出直径2～3 cm骨窗，放射状切开硬膜，根据血肿位置不同选取额下回或颞上回无血管通过的脑沟，先挑开蛛网膜，再用棉片及脑压板沿脑沟向下分开脑回到达脑沟的底部后电灼脑沟底部的皮质，根据血肿所在的部位向下分离皮质可到达岛叶或血肿腔，显微镜下清除血肿，如遇脑组织肿胀可静脉快速滴注20%甘露醇，同时请麻醉师行过度换气、控制性降压处理。妥善保护好脑沟裂内的血管及脑皮层，进入血肿腔后使用合适的吸引器按照不同方位清除血肿，避免损伤血肿腔内侧壁及血管；发现责任血管出血后给予确切电灼，血肿腔内壁少许渗血给予止血纱布贴覆即可，清除血肿后可见脑压下降，骨瓣回置，硬膜外置多孔引流管，缝合颞肌及头皮。伴脑室出血者加侧脑室额角穿刺脑室外引流。脑疝患者采取额颞问号切口，切开头皮，颞肌及筋膜，钻孔并铣出约6.0 cm×8.0 cm骨窗，后操作同未脑疝患者，术毕根据脑压及瞳孔恢复情况，决定是否回置骨瓣,若脑压仍高或瞳孔未恢复正常大小，一般去除骨瓣，同时将骨窗向中颅底扩大减压。手术时间平均（100.6±23.2）min。

2 结 果

术后即刻，24 h、72 h及7 d复查CT（图1），血肿清除均达90%以上，无1 例再出血。同我科传统的直视下皮层造瘘血肿清除手术及达到手术指征，但在发病10 h后再行手术的患者相比较，超早期经脑沟显微手术术后血肿清除率高，CT上明显病灶周边水肿减轻，脑水肿的占位效应减轻。术后脱水剂使用时间缩短，功能损害减轻。31 例患者中存活28 例，1 例病情危重家属放弃治疗，1 例术后病情稳定，家属仍要求转上级医院，未能随访到，结果不详。存活的28 例患者，治疗后1 个月根据GOS标准评估：优5 例，良8 例，中10 例，差5 例，总体效果良好。

图1 患者术后CT检查

3 讨 论

3.1 手术方式 目前，国内对于高血压基底节区脑出血手术方式多倾向经外侧裂-岛叶入路清除血肿，但第一：高血压基底节区脑出血多首先就诊于基层医院，而此术式对术者的显微技术及解剖水平有较高要求，基层医生大部分达不到。第二：对于血肿距离外侧裂较远的患者，此种术式路径较远且操作困难，第三：有研究报道经脑沟入路与此术式疗效无明显统计学差异[3]，所以我们选取经脑沟入路显微手术的术式治疗基底节区脑出血，充分利用了显微镜的放大、照明及术中低损伤的优势，又避开了基层医院经外侧裂-岛叶入路技术力量不足的劣势。31 例患者的术后影像学、临床表现及生存质量评估，均显示了此术式在基层医院易于开展的优点。

3.2 手术时机 患者均在超早期（6 h内）手术，一般脑出血的血肿在20～30 min后形成，6～7 h后由于细胞分解产物，凝血酶和继发炎性反应等加重了血肿周围的脑组织损伤，最终使机体出现不可逆性损害，且水肿可以发病后24 h达到高峰[4]，有研究显示超早期手术较24 h及以后手术，能明显降低患者神经功能的损害水平，提高患者的生存率及生存质量[5]，也有人认为在发病后6 h内手术，术后易再出血而影响愈后[6]。但随着显微镜在神经外科领域的广泛应用，其放大效应及良好的照明，术中止血更加精准和确切，使高血压脑出血术后再出血率明显下降，手术疗效明显提高。所以我们对于手术指征明确的患者，均在超早期（6 h内）行手术治疗，术后影像学检查结果显示血肿清除均在90%以上，且无1 例再出血，也说明显微手术可以降低术后再出血率。高血压基底节区脑出血病人超早期手术干预是适宜和有效的。

3.3 手术操作 尽量选取额下回或颞上回的无血管的脑沟，解剖分离脑沟蛛网膜时应仔细，动作轻柔，注意保护脑沟内的血管。颅压高时，可给予20%甘露醇250 mL静脉应用后，并请麻醉师行过度换气行减压，待脑压下降后打开脑沟，术中尽量减少脑压板和电凝的使用，以压迫止血为主，清除血肿时应由浅入深，由中央向四周，从后向前按一定的顺序操作[7]，避免血肿遗漏。以上几点的目的是避免脑实质的医源性损伤以及减少对出血灶周边半暗带的侵扰，尽量保护残存的脑细胞，减轻术后的水肿反应，从而减轻术后的功能障碍[8]，提高患者的生活质量。

3.4 骨瓣的去留 要结合患者术前情况，脑疝有无形成，术中及术后脑压情况，术后瞳孔情况，综合考虑，尽量保留骨瓣，避免二次手术的损害以及修补材料带来的不良反应，如果决定骨瓣去除减压，我们通常将中颅底咬平，以利于充分减压，提高患者的存活希望。

3.5 术后的管理 术后主要是保持血压稳定，根据患者发病前、后血压水平来控制血压等。手术后根据老年高血压的临床特点，做好患者的血压管理及护理，应用钙拮抗剂预防脑血管痉挛，应用脱水药物控制水肿，必要时行气管切开预防呼吸道感染，早期进食及应用胃黏膜保护用药，预防消化道出血并进行早期功能锻，改善患者的生存质量。综上所述，超早期采用经脑沟显微手术治疗基底节区高血压脑出血，同传统的直视下皮层造瘘手术相比，充分利用了显微手术和超早期手术的优势，能及时、高效的清除血肿，具有较好的安全性，且患者术后神经功能恢复效果更好，患者预后较好，值得基层医院推广。