多元合作视角下社会医疗保险控费机制及其优化

何璐瑶 王慧斌

〔摘要〕社会医疗保险费用不合理增长、医保基金支出压力持续增大，严重影响我国医保基金安全与社会医疗保障事业的可持续发展。不论从医保基金发展的历史经验与现实需求，还是从医疗保障体系发展的内在要求和实际路径来说，多元主体合作共建、优化医保控费机制，是实现医疗保险治理现代化的内在意蕴和科学途径。目前，在我国社会医疗保险控费方面依然存在供方、保方、需方脱节的现象。因此，必须强化政府职能、建立谈判协商机制、深化支付方式改革、大力推进精细化健康管理和培育公民公共精神等，构建政府、社会、企业、公民共同参与的多元合作机制，优化社会医疗保险控费，不断推动我国医疗保障事业的健康稳定持续发展。

〔关键词〕医疗保险；医保控费；多元合作；优化机制

〔中图分类号〕F840〔文献标识码〕A〔文章编号〕2096-8442（2021）06-0020-07

〔基金项目〕国家社会科学基金青年项目“贫困户异地搬迁集中安置区治理机制创新研究”（20CZZ029），山西省高等学校人文社会科学重点研究基地项目“城乡融合背景下资源型地区新型农村社区治理体制机制研究”（20200101），主持人王慧斌。

党的十九大报告指出，要全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系。作为民生事业的重要组成部分，医疗保障是一项涉及面广、主体众多的复杂系统工程，促进医疗保障事业的可持续健康发展，就必须汇聚政府、市场、社会、公民等多元主体的合力，形成共建共治共享的合作机制。当前，随着我国人口老龄化速度加快和人们健康意识的增强，加之影响健康的风险因素增多，人民对更高水平、更加优质的医疗服务的需求日益加大，我国医疗费用支出持续快速增长，医保基金支出压力持续增大。尤其是医保基金收支增速失衡、收入增幅低于支出增幅已成为制约医疗保障事业可持续发展的关键。根据国家医保局医疗保障事业发展统计快报显示，2018年、2019年、2020年，我国全年职工基本医疗保险基金收入增长分别为8.7%、9.94%和-1.4%，而支出增长分别为11.5%、10.37%、1.3%；城乡居民基本医疗保险基金收入增长分别为27.1%、7.71%、5.1%；支出增长28.9%、14.23%和-0.9%。除了老龄化社会到来、全民型医保的发展、人民医疗需求的增长等影响因素外，更重要的原因在于在社会医疗保障和医疗服务过程中各主体间没有形成有效合力。如政府医保管理的行政化、制度不健全、职能缺失等因素会影响控费效率，定点医疗机构趋利倾向则会导致控费自主性较差，加之医疗服务需方道德风险和保方审核监管不力等多种原因，导致当前医保控费并没有从根本上抑制医疗资源浪费、医保支出不合理增长等问题。因此，改变医保基金收支增速不均衡、有效治理医疗费用的不合理增长，关键就在于加强政府、定点医疗机构、企业、参保人等多元主体的协商合作，形成供、需、保三方互相监督、互相牵制、互利共赢的医保控费机制。

一、医保控费机制的作用机理和本质要求

作为我国改善民生和社会保障体系的重要组成部分，社会医疗保险的发展水平和可持续能力直接关系到居民美好生活的实现水平，而有效的医疗保险管理，更影响着我国在改善民生中的社会治理水平。医疗保险管理的核心是通过加强医保控费，实现医保资金收支增速均衡、基金安全和可持续发展，为持续改善人民群众的医疗水平提供保障。医保控费作为合理控制医疗费用增长而形成的组织、管理、运行等一系列制度安排和“关系的组合”〔1〕，不仅仅是一个医疗事务的公共管理问题，更是包括医疗监督管理方、医疗产品和服务供给方、需求方等多方的利益分配问题。因此，医疗控费机制本质是一种公共资源的管理或治理制度，是包括政府、企业、社会、公民在内的多元利益主体的关系协调与共同合作。

（一）“三方四体”：医保控费机制运行中的多元主体

在我国社会医疗保险系统里存在着“三方四体”的关系，即“医”（供方）、“患”（需方）、“保”（保方）三方的经济关系，“政府”与三者之间的组织、管理和监督的关系。在这个关系中，四个主体分别参与到医保费用控制中的不同环节，发挥不同作用，而每一个参与主体都可以采取相应措施控制医疗费用的上涨。其中，政府部门是宏观调控部门，由于医疗服务市场的特殊性，其资源配置效率仍然处于较低水平且存在市场失灵风险，需要政府的引导和干预，以保障参保人利益，维护医保基金的平稳可持续运行。因此，政府一方面通过设立医保管理机构，承担医保筹资、支付方式等政策制定，另一方面通过组建医保经办机构，负责医保基金收缴、支付和监管，建立重大风险预警机制等。定点医疗机构是医疗服务的供给主体，在医保费用控制中既要通过加强自身管理严控医疗费用过度增长，也要保证提供高质量的医疗服务。而参保者在整个医疗过程中是需求方，期望以最低的个人负担获得最好的医疗救治与服务。医疗保险机构或商业保险公司作为医保基金的管理方和对发生的医疗费用进行合理性审查后的支付方，主要負责医保基金的保值增值以及防止被保险人可能产生的道德风险。可见，虽然在医保费用的监管和控制过程中，不同主体的功能不同，需求的目的也不同，但是基于共同资源和共同的事业，形成了“三方四体”完整的利益关联链。

（二）多元合作：优化医保控费机制的本质要求

当前，面对快速增长的医疗费用，各地都加大了医保支出的管理、监控和创新实践探索，倡导“推进医保经办管办分开，建立竟争性医保经办体制”〔2〕。有的地方则依靠加强经办机构改革和职能重组，进一步激发这些机构专门承担医保经办的功能。有的地方采用政府负责社会医疗保险产品的提供，具体业务则由保险公司经办的方式。虽然也取得了一定的效果，却没有根本上解决医保费用居高不下的问题。因为无论是强调引入市场机制依靠市场竞争解决，还是强化政府职能控制，仍然采用的是相对单一化的方式，都不是控制医疗费用增长的“灵丹妙药”。这是当前医疗费用支出持续快速增长的主要原因，即各主体之间没有建立有效的多元合作机制，各自围绕自身利益进行博弈。具体表现为：政府医保管理的行政化不够、制度不健全、职能缺失，定点医疗机构尤其是公立医院的过度趋利行为，就医患者的道德风险和经办机构审核监管不力等。

医疗服务具有准公共物品性质和外部性特征，医保控费存在“三方四体”利益链，如果割裂了多元主体间利益共赢关系，单独强调某一方责任或某一环节的重要性，就使得在医保控费的治理过程中潜藏着各种风险。如市场的自发性、盲目性和竞争性会影响社会医疗事业的公平性和普惠性、政府公共财政负担过重甚至会陷入“福利主义陷阱”、社会的从众性和个体理性经济的有限性导致公共资源过度使用，从而导致“公地悲剧”①。

“新的（有效）管理的特征不再是监督，而是合同包工；不再是中央集权，而是权力分散；不再是由国家进行再分配，而是国家只负责管理；不再是行政部门的，而是根据市场原则的管理；不再是由国家‘指导’，而是由国家和私营部门合作。”〔3〕其中，主体多元化是由管理向治理转型的显著特征，尤其强调政府、企业和社会之间的合作互动关系，在社会公共事务的治理中发挥多方协同作用。医保控费机制作为社会治理中保障民生的重要措施，是维持医疗资源供需平衡的重要手段，直接影响着医保制度的平稳运行和可持续发展。因此，无论从医保控费机制多元利益关系的本质属性，还是从当前抑制医疗费用过快增长的改革方向来说，影响医疗费用涨落控制的关键在与多元利益主体密切的利益相关性，即“三方四体”的利益关系。每一方都应遵从合作共赢原则采取相应策略控制医疗费用上涨，不断加强多元主体的协调合作，寻找利益共同体，进一步完善和优化医保控费机制。

二、当前医保控费中存在的主要问题

虽然从本质上看，需求无限性和资源有限性的矛盾是社会医疗控费难的最根本原因，但是“医保机构面临激励不足、资源缺乏和监管成本过高等问题，从而在费用控制方面表现不佳”〔4〕也是导致医疗费用不合理增长的直接原因，直接影响我国社会保障事业的健康持续发展。

（一）管理体系不完善，加大医保基金支付压力

党的十九大报告指出，要建立多层次社会保障体系。当前我国医疗保障体系建设也逐渐向多层次体系发展，但依然存在发展不均衡不充分的问题。

首先，医保管理存在“九龙治水、权责不清”问题。医保基金管理包括对不同类型的医疗保险从制定政策标准到筹资、管理、支付、监控等多个环节进行管理整合，这些环节根据类型由民政、卫计、人社等部门分管，国家医保局成立后将城镇职工、城乡居民基本医疗保险和新农合“三保合一”，推动了医保管理权的统一。但由于事权在地方，医保经办机构管理权仍在人社部门，虽然名义上实行管办分离，但实际还是政府干预。其次，政府作为政策制定和监管部门，与医疗服务方不论在地位还是专业能力和占有信息资源上都存在严重不对等，没有形成统一的科学的复合型医保支付方式，大部分地区仍单一地采用定额、按项目支付等相对简单粗放的管理方式，加之監管中的政府职能没有完全发挥，许多定点医疗机构出现过度逐利倾向。第三，政府对民营医院的支持不足，医疗资源不仅呈现地区不均衡同时也存在公私不均衡。我国定点医疗机构中的医院主要以公立医院为主，民营医院很难取得社保认定资格。随着医疗改革的深入，民营医院的比例已经较以前有很大比例提升，但由于准入、税收、人才、规模等方面受到限制，造成民营医院被排斥在体制之外，影响了医疗资源的合理配置，而公立医院得益于天然的优越地位和环境，经常是人满为患，也为其违规逐利行为提供了可行空间。最后，对于商业保险补充作用的重视不够，尤其是在政策支持、财政激励、制度设计等方面，商业保险与社会保险的衔接严重滞后，导致商业医疗保险在医保体系中的发展并不充分，商业医疗保险项目覆盖有限，可供参保人自主选择的医保项目较为单一，无法完全发挥对基本医保的补充功能，某种程度上加大了社会医保基金的压力。

（二）控费机制不健全，难以约束定点医疗机构

在市场经济环境中，追求利益最大化是每一个市场主体的天然本性。因此，作为产品和服务供给方的定点医疗机构出于自身利益最大化或责任最小化的考量，都会想方设法取得最大收益。而除了“趋利避害”这一主观利益动机外，当前的控费机制也存在制度或过程漏洞。

一是支付方式不完善。“不同的医疗费用结算模式不仅直接影响社会医疗保险费用支出的规模，而且还引起不同的医疗行为、不同的经济诱因，导致不同的经济后果和资源流向，造成医疗保险各方行为和经济利益关系不同程度的扭曲。”〔5〕我国的医保控费从起初简单粗放的总额控制到后来的总额预付，再到总额预算管理下的复合式付费方式以及对药品、耗材的带量采购，最终要实现有限医保基金的优化利用，并走向医院、患者、医保的三方共赢。但由于制度建设滞后和立法滞后，部分地区的医保支付方式改革进展缓慢，单一的、一刀切的支付方式依然在沿用，给约束定点医疗机构主动控费带来困难。在控费限制下，某些定点医疗机构反而出现了排斥本地医保患者倾向，甚至还有拒收医保病人、推诿重症患者、强制患者出院等现象，严重损害了参保人权益。二是医患信息不对称加剧了供方道德风险。医患信息不对称主要是患者在就医时对医疗产品和医疗服务等信息并不完全清楚，体现在自身专业医疗知识缺乏、对医生在诊疗过程中的具体职责认识模糊、不明确医疗价格等。部分医院、医生利用医患信息不对称的漏洞，用给患者多开药、开贵药，做不必要的检查等方式涨费创收，不仅给患者造成经济甚至健康损失，也造成了医疗资源和医保基金的巨大浪费。三是对医保机构缺乏有效的监管。医院的诊疗过程具有较强的多变性，医生对患者的口头叮嘱也具有个体差异性，导致无法用固定标准对医院、医生进行有效的医疗监管，容易出现收费记录和医疗记录不匹配的情况，而传统的审核机制和监管方式也难以保证对定点医疗机构进行有效管控。

（三）专业化建设滞后，影响经办机构监督效能

我国新医改进程面临众多挑战，而最深刻的挑战之一就是医保机构如何有效地约束和控制医疗机构，保证其为参保者提供高性价比的医疗服务和医疗产品〔6〕。而由于部分医保经办机构职能缺位、责任缺失，在医保基金收支环节出现漏洞，难以约束、规范定点医疗机构过度超支等违规行为。在2020年国家医保局开展的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动中，各地共查处违法违规违约机构40.07万家，追回医保资金223.11亿元。对医保资金使用、管理的监督管理漏洞已成为影响医保资金安全性、有效性的重要因素。

一是资金管控不规范。表现为医疗费用不合理超支、患者个人账户冒领冒用、对定点医疗机构的审查不规范、不严谨等，且常以事后审核为主，难从源头入手，医保基金被截留、侵占挪用或贪污等案件和欺诈骗保案件屡有发生。二是信息化管理滞后。首先，存在管理粗放、传统医保审核机制效率低等问题，尤其是基本数据信息采集的不准确、不规范。其次，智能监控系统的应用与推广进展缓慢，部分地区的智能监控系统迟迟不能上线运行。这就产生了监管方与被监管方严重的信息不对称，不仅在监督过程中加大了监督成本，而且导致在信息甄别、谈判、决策制定过程中使监管方处于被动局面，从源头上就弱化了监督效果。三是监管能力与人员专业水平不高。随着全民型医疗保障持续推进，参加社会基本医保的人口数量不断增长，定点医疗机构申请数量也逐年增加，给监管部门带来较大的监管压力，而当下监管队伍人数少、专业水平不高等矛盾逐渐凸显，导致医保控费过程中出现监管漏洞和监管死角。四是存在权责不对等。医保经办机构由于行政级别较低，在各发展阶段受多个政府机关多重的领导，在多主体协同、协商推进医保控费过程中往往没有发言权，难以真正发挥保方的监管职能。

（四）参保人存在道德失范甚至违法违规行为

随着社会福利不断提高和全民型医保的深入发展，看病就医的个人负担在逐渐减轻，在医疗行为发生过程中，部分参保人的不合理甚至违法违规行为，不仅严重影响医保基金的平稳运行，造成资源浪费，更破坏了医保基金的公平性、公正性和共享性。

一是道德风险诱因下的过度治疗。从理性经济人的角度考虑，当人在利益的驱使下违反诚信正义等社会公德，但却受环境影响可以免予处罚时，最容易产生社会整体的“道德风险”。长此以往，不仅会加剧公共资源的争夺和流失，更会造成社会整体性危机。因此，在个人行为道德难衡量或失德行为难惩罚的情况下，部分人在享受医疗服务过程中就存在着为了更高的报销比例而采取“小病住院治”、做不必要的医疗检查项目、高标准开药等行为，虽然参保人有追求高质量、高水平医疗服务的需求，但这种行为显然已经超出了基本医疗保险“保基本”的范围，这种过度治疗的行为挤占了其他参保者的医疗资源。二是存在违法违规的失范行为。由于医保费用第三方支付的方式，导致一些参保人会带有“自己看病，他人买单”的心理，亲朋之间医保卡冒用报销的现象屡屡发生，同时也存在虚报伤病原因、过量开药倒卖牟利的问题。因此，作为产品或服务需求方的患者，其个人行为的失范和道德约束的乏力，却在透支着医保费用，长此以往必将影响个体医疗服务水平的提升。

三、多元合作：医保控费机制的优化路径

治理理論的核心在于形成政府、社会、市场等多元主体职能互补、关系互动的合作伙伴关系，其关键在于政府的自我改革，尤其是改变理念和服务方式，“改变单极化的公共权力资源配置方式和单向性的公共权力运行方式〔7〕，加强政府与社会自治等多元主体的资源互补和权力共享。对于解决医保控费的突出问题，优化医保控费机制来说，协调多主体利益关系，强化多元合作至关重要。即通过转变政府职能、建立谈判协商机制、深化支付方式改革、大力推进精细化健康管理和公民公共精神培育等，构建政府、社会、企业、公民共同参与的多元合作机制，优化社会医疗保险控费。

（一）加快医保监管体制改革，强化政府监管职能

医保控费是新医改的重要内容，也是政府公共服务职能的重要体现，关键在于医保管理体制机制创新。虽然国家已经成立医疗保障局来进一步完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，医疗保障水平已取得显著提高，但在政府部门整合与职能调整过程中，依然存在医保经办机构职能缺位、责任缺失等问题。这就使得定点医疗机构过度超支等违规行为无法受到有效的约束和规范，医保基金被截留、侵占挪用或贪污、欺诈骗保等案件时有发生。

首先，要加快政事分离、管办分离的医疗改革进程。从法律上厘清政府医疗保险管理职能，除了要监控和防范医疗服务市场失灵的风险，更要充分发挥宏观调控功能及时干预、纠偏，通过健全契约管理、支付改革、分级诊疗等制度，建立健全规范和约束定点医疗机构的有效责任机制，规范定点医疗机构的审查，加强对医保资金的管控。同时，积极引入市场化竞争机制，加快政府购买服务方式改革，通过政策杠杆牵引、就医引导、市场经办基本医保、第三方评估等，提高定点医疗机构服务质量，形成良性竞争机制，提高医保基金使用效率。其次，要加强信息化管理，完善医保智能监管平台。医保控费信息化是医保基金管理能力精细化的重要标志，核心是完善的医保智能监管平台。智能审核系统的建设成熟，标志着医保管理的专业化和精细化水平，只有以配备建设“实时监控、智能审核、医疗决策支持”等系统为代表的医保信息化管理平台才能实现“全方位、全过程、实时监控”的医保管理，有效控制医保费用支出。最后，要探索商业保险公司经办基本医保的实现形式，充分发挥商业医疗保险的补充功能。商业保险公司等市场主体通过提供商业医疗保险产品，对于解决当前部分高成本的医疗支出、缓解医保基金支出压力等具有重要作用。一方面要加快建立和完善统一标准的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高统筹层次，切实加强医疗救助的兜底功能，同时政府要积极鼓励、支持商业保险公司发挥在医疗保障体系建设中的重要作用，形成政府主导下的多方参与合作治理局面。另一方面，商业保险公司要努力摆脱困境、甩掉“出纳”的帽子，加强自身专业能力的建设，充分发挥商业保险公司在风险控制中的特长，尤其是在数据建设、专业人才支持等方面实现交流互补。在商业保险公司经办基本医保的过程中，注重数据共享和信息共享，以政企合作推动商业保险与社会保险有效衔接互补，缓解医保基金支付压力。

（二）深化支付方式改革，构建多元谈判协商机制

作为当前新医改的核心和最重要的控费杠杆，医保支付方式改革的主要目标就是通过创新来有效地监督和规范医疗服务供需双方的行为，确保医保基金的合理使用，从途径上防止医保费用的不合理增长。

一是大力探索、创新和推广预付制。预付制规定医院在医保支出超过总额的情况下要按比例承担超额费用，在超支压力下也提高了定点医疗机构控费的自主性，改变部分公立医院以筹资定支出、将医保基金当作财政拨款的现象。同时也要激励定点医疗机构提高医疗服务的效果与效率，提高患者就医诊疗各个环节的精细化、规范化和标准化水平。二是要推动建立复合支付方式。医疗需求的日益多样化、复杂化，决定了单一的支付方式既不能满足医疗服务的有效供给，也无法控制医疗费用的过度增长。为深入落实医保支付方式改革，探索建立“按项目付费”到“按病种付费”、从“先付”到“后付”等复合式医保支付方式，国家医保局于2019年启动了按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，将30个城市列入试点城市，组织制订了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》等制度。因此，要深入总结经验，以按疾病诊断相关分组（DRG）付费为突破点，不断推动建设按病种、按人头、按服务单元并存的复合支付方式。如针对住院治疗、基层医院、慢病治疗等不同的患者，对不同的支付方式具体情况具体分析，制定相应的起付线、医保支付比例、自付比例、封顶线等费用分担比例，推动复合型支付方式的制度化、规范化、标准化进程。三是构建多元谈判协商机制。深化支付方式改革过程，也是政府和定点医疗机构密切合作、协商决策的过程。以往供、保双方在医疗过程中会围绕自身利益进行博弈，在某种程度上出现了双方利益冲突关系对立的现象，导致患者作为弱势方权益受损。引入协商机制可以使供方与保方通过沟通、谈判，面对面表达利益诉求并形成统一共识，尤其在医疗服务的价格、质量等方面制定详细规则，明确双方的权利边界、责任边界和利益分配，并通过制定监管制度严格监管谈判协议的职责履行与成效评估，形成多方合作互信共赢的可持续的利益联结，实现一致行动、共同担责的治理局面。实践中构建多元谈判协商机制，一方面要注意加强法治建设，从法律上明确医保谈判中各方权责与职能关系，确保达成一致的意见有法可依、有据可循；另一方面要加强信息共享，通过信息互联互通，破除信息不对称的僵局，提高医保第三方购买机构的谈判议价能力，使医保购买机构既具备足够的购买能力，又能代表患者，具备同医方、药品供应商的谈判议价能力，从而提高协同合作的效果。

（三）通过实行精细化健康管理，实现控费治本目标

事实证明，疾病预防的投入费用要远远低于医疗费用。西方发达国家的医疗控费实践也证明，通过加强健康管理和慢性病管理，对医疗机构和个人实施精细化管理，变原来严格的管理医疗机构、突出后台理赔审核向消费者提供健康教育与意识，对于缓解医保资金支出压力、实现医保资金可持续利用作用明显。可以说，医保控费是治标之举，健康管理才是抑制医疗费用增长之本，尤其通过实行全民的健康管理，提高疾病预防水平，才是医保控费的根本途径。

党的十九大报告提出，要深入开展爱国卫生运动，倡导健康文明生活方式。《“健康中国2030”规划纲要》同样指出，要强化个人健康责任，提高全民健康素养，实现全人群全生命周期健康管理，有效控制慢性病危险因素和慢性病疾病负担，形成热爱健康、追求健康、促进健康的社会氛围。因此，要不断推进精细化健康管理。一是要充分认识健康管理的重要意义，不论是政府、医院、商业保险公司还是公民个人，都要充分认识到健康管理才是防止医疗费用过度增长的根本所在，逐步将健康意识和健康生活理念融入到政策制定与实施过程中。二是注重健康管理与医疗相结合，不断扩大和增强健康管理在医院和社区的应用，推动实现全民健康，如对基本健康及亚健康人群进行健康教育和生活方式干预为主，对慢性病人群进行降低健康风险疾病早期就医管理和慢病管理，对特、重大疾病患者提供深度诊疗并进行深度医疗行为管理等，推动健康管理逐渐实现专业化、精细化、全民化。三是推动健康管理服务产业和健康管理相关机构充分发展，不断增加其在大健康产业中的比重。相较于发达国家，我国健康管理发展水平仍处于起步阶段，健康管理的形式也较为单一，缺少具备档案管理、健康体检、风险评估和干预治疗等完整健康管理服务的专业机构，因此要进一步完善推动健康管理充分发展的政策支持体系，推动建立完整成熟的健康管理服务链条。

（四）培育公民公共精神，防范个人道德风险

随着我国治理模式的转型，以政府行政命令为主的垂直型结构开始向多元合作参与的网格式横向型转变，决定公共事务和资源配置的主体不仅有政府，还有各种社会、市场主体。这个转变的过程中，随着公民参与社会公共事务的机会渠道、范围、能力的逐渐增多、增广和增强，也日益要求每一个公民有更高的公共精神和共同体意识，尤其关系民生的社会保障领域，公益性与公共性并存，每个个体是否有具备公共精神，不仅影响个人利益也会影响全体成员的共同利益。“公共观念不失为一切公德之本”〔8〕68，医保基金对于全体參保人具有共享性，其安全平稳运行是促进社会公平、实现社会福利最大化的重要手段。而当前医保费用的过度不合理增长导致有些地区出现基金安全危机，其中参保人的失德行为是重要的影响因素。某些参保人钻制度空子，认为个人账户有钱不花就是吃亏，甚至还有为了套取医保基金不惜违法犯罪，既影响基金可持续运行也损害了全体人民平等享有社会医疗保险的权利。因此，基于医保基金的公益属性，只有不断进行公民公共精神的培育，防范追逐个人私利而破坏集体利益的道德风险，才能尽可能避免发生严重后果。

抑制参保人行为失范，防范道德风险，既需要完善刚性的制度规范，也要从培育公共精神的角度进行个体行为的引导。第一，推进道德风险防范的制度建设。不断完善医保共付制度，加强公民的费用观念和责任意识。同时，协同推进分级诊疗制度建设，促进医疗资源的合理分配。并通过加强参保人档案信息管理和医保智能监控平台实现事前预防、事中监控及事后追踪。第二，注重公民道德教育。道德的激励和约束是自觉治理的核心和生命力所在，个人道德最重要的价值就是用自身的价值规范进行自我约束，核心就是要将普遍认同的道德准则、道德规范、道德意识和道德心理，通过公民的自主行动和集体认同内化为行为指南。公民道德教育是提升公民道德水平、培育公共精神最主要的途径，也是共建、共治、共享社会治理格局的本质要求。因此，重视家庭、学校、机关、企事业单位和社会等场所的道德教育的紧密结合，在不断完善法制建设与制度建设的同时，加强对公民的柔性约束。

〔注释〕

①“公地悲剧”是美国学者加勒特.哈丁用来分析公共资源使用导致环境退化的理论模型，即当资源或财产有许多拥有者，他们每一个人都有权使用资源，但没有人有权阻止他人使用，由此导致资源的过度使用。如草场过度放牧、海洋过度捕捞等。有关该理论，参见埃莉诺.奥斯特罗姆：《公共事务的治理之道》，余逊达，陈旭东，译，上海译文出版社，2012年第2页。

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责任编辑郭丽娟