CCRT对精神分裂症患者行MECT治疗后心理推理和空间记忆能力的影响*

卢红新 徐 清 吴科斌 邱顺兴

精神分裂症作为精神科最为常见的一类预后差、易复发的慢性精神疾病，在我国的患病率达到了1%[1]，目前研究表明其发病与生物、环境、心理等因素有关[2]。认知缺陷症状作为一类独立于精神分裂症阳性、阴性症状的症状群，常表现为次级记忆、瞬时记忆及执行功能的异常，对患者的康复、社区功能、就业及预后的影响更大[3]。药物治疗、心理治疗、物理治疗等均是精神分裂症常用的治疗手段，其中无抽搐电休克治疗(Modified Electroconvulsive Therapy，MECT)作为主要的物理治疗方式[4]，虽然对患者的阳性症状效果明显，但其引起的认知不良反应是临床上较为棘手的问题，因此许多国家及地区已经不将其列入抗精神疾病治疗的一线手段[5]。计算机认知矫正治疗(Computerized Cognitive Remediation Therapy，CCRT)作为一类特异性改善患者认知功能的非药物治疗手段，能够深入且全面地针对主要认知功能缺陷进行系统的、循序渐进的训练，从而提高患者的认知缺陷[6]。目前尚未见到CCRT用于精神分裂症MECT后认知功能损害患者的有关报道，因此本次研究通过对精神分裂症MECT后认知功能损害患者进行系统的CCRT，来探讨其对患者认知功能、心理推理能力和空间记忆能力的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取龙岩市第三医院2018年6月～2020年5月期间收治的177例经MECT治疗后发生认知功能损害的精神分裂症患者为研究对象，随机分为观察组59例、对照组58例和空白组60例。纳入标准：(1)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)精神与行为障碍分类诊断标准[7]；(2)接受MECT后出现明显认知功能障碍；(3)病情稳定，阳性和阴性综合征量表(PANSS)中各单项分均小于5分；(4)初中以上文化，具有一定的阅读能力；(5)能配合完成心理测试；(6)患者及家属知情并自愿签署同意书。排除标准：(1)合并精神发育迟缓或脑器质性病变疾病者；(2)合并严重抑郁、焦虑者；(3)精神活性物质滥用史；(4)合并听觉或视觉感知障碍；(5)妊娠期或哺乳期妇女。本研究经医院伦理委员会批准。观察组中男35例，女24例；年龄31～55岁，平均(43.62±8.94)岁；平均病程(5.73±2.57)年；平均受教育时间(10.96±3.42)年；简易精神状况检查量表(MMSE)评分(28.07±1.09)分；PANSS总分(60.34±11.35)分。对照组中男32例，女26例；年龄29～55岁，平均(42.55±9.12)岁；平均病程(5.16±2.48)年；平均受教育时间(11.28±3.61)年；MMSE评分(28.26±1.01)分；PANSS总分(61.75±12.18)分。空白组中男31例，女29例；年龄29～54岁，平均(42.35±8.22)岁；平均病程(5.37±2.53)年；平均受教育时间(10.30±2.91)年；MMSE评分(27.96±1.13)分；PANSS总分(60.05±11.97)分。三组患者的性别、年龄、病程、受教育时间、MMSE评分、PANSS总分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 观察组以经过中文修订以及疗效验证的北京迪心科技有限公司CCRT训练系统[8]为治疗工具，在两名治疗师的指导下循序渐进完成认知作业训练，该软件共有认知灵活性、工作记忆、计划执行、社会认知4个模块内容，每个模块由3～10个不同的认知矫正练习构成，同时不同的练习内容有分为10～25个不同的难度，由计算机自动判断患者训练过程中的反应是否正确，予以及时反馈，还能够根据患者的治疗表现自动调整治疗方案，治疗过程中均采用无错化、脚手架等CRT治疗技术。每次训练45 min，5次/周，共持续6周。对照组以汉化的神经认知矫正手册[9]为治疗手册，在经过特定培训的治疗师的指导下进行循序渐进的手册式认知作业训练，整个练习内容以认知灵活性、工作记忆、计划3大类为主，以强化的无错误学习模式进行，并逐渐增加训练难度。每次训练45 min，4次/周，共持续6周。空白组不进行任何干预。

1.2.2 观察指标及评分标准

1.2.2.1 精神分裂症认知功能成套检测共识版(MCCB)[10]分别于治疗前、治疗后对所有患者进行1次MCCB测试。MCCB测试共包含信息处理速度、注意/警觉、工作记忆、言语学习记忆、视觉学习记忆、推理及问题解决能力、社会认知7个维度，共计10项分测验，为了避免人为因素的干扰，整个测试过程采取计算机化的方式进行，同时进行测查的人员需要进行为期1周的一致性培训。

1.2.2.2 威斯康星卡片分类测验(WCST)[11]分别于治疗前、治疗后对所有患者进行1次WCST测试。测试由1名接受过正规培训的心理评估人员进行，具体过程：要求患者将4张刺激卡和128张反应卡进行分类，4张刺激卡上分别画有1个红三角、2个绿星、3个黄十字、4个蓝圆图片，128张反应卡上则包含不同颜色(红、绿、黄、蓝)、形状(三角、星、十字、圆)及数量(1～4)，不告诉患者分类过程中的基本原则，只告诉患者分类选择是正确还是错误的，并记录过程中的总测验次数、正确分类数、持续错误数、随机错误数及分类完成数。

1.2.2.3 心理推理能力的测试[12]心理推理能力由接受过正规培训的心理评估人员根据失言觉察任务、连环漫画任务、隐喻任务结果进行判断，分别于治疗前、后进行1次。失言觉察任务由10个小故事构成，每个故事中设置一个人物失言(即说了不合适宜的话)，在患者了解完故事的梗概后，回答有无失言、谁失言、为什么觉得该人物失言、你觉得该人物为什么会失言等4个问题，回答正确计1分，未能回答出问题不计分；连环画任务则选择20组任务图片，每组任务前3张图片表征人物的意愿或信念，然后由患者从备选的3张图片中选择1张作为回答，与表证人物的意愿及信念相符合计1分；隐喻任务同样设计10个故事，故事有2个人物的对话组成，其中1个人物在故事结束时设计1句隐喻的话，并对患者进行提问“这个人物说这句话的言下之意是什么”，回答正确计2分，若回答错误则加1句更浅显的隐喻再次提问，正确计1分，错误计0分。

1.2.2.4 空间工作记忆(SWM)测试[13]测量工具来自于剑桥神经认知自动化成套检测软件中的SWM测试项。寻找隐藏在方块中的蓝色标记，并将标记移动到右边的空列中，并且测量过程中的方块数逐渐增加。主要记录患者的组间错误数、整体平均反应时间以及策略分。组间错误数为患者重复点击已找到标记方块的次数；整体平均反应时间为测试开始呈现给患者到最后一个标记方块被找到的时间；策略分则是患者开始寻找新的方块时，从不同方块开始的次数，次数越多表明患者运用策略越少，次数越少表明患者能够更有效地利用启发式策略。

2 结果

2.1 三组治疗前后MCCB各分测项比较 治疗后观察组除MCCB情绪管理和视觉记忆分测项外，其余分测项均较治疗前升高(P<0.05)；治疗后对照组在连线测试、符号编码、数字序列、迷宫测验和连续操作分测项较治疗前升高(P<0.05)；观察组、对照组MCCB连线测试、符号编码、数字序列、迷宫测验、连续操作分测项均高于空白组(P<0.05)，同时观察组空间广度的分测项高于对照组和空白组(P<0.05)。见表1。

表1 三组治疗前后MCCB各分测项比较

2.2 三组治疗前后WCST比较 治疗后观察组和对照组WCST持续错误数、随机错误数均低于治疗前，完成卡片数、正确分类数均高于治疗前(P<0.05)。治疗后观察组和对照组WCST持续错误数、随机错误数均低于空白组，完成卡片数、正确分类数较治疗前升高于空白组(P<0.05)。见表2。

表2 三组治疗前后WCST比较

2.3 三组治疗前后心理推理能力比较 治疗后三组心理推理能力测试中失言觉察任务、连环漫画任务、隐喻任务得分均较治疗前升高(P<0.05)，且观察组得分均高于对照组和空白组(P<0.05)，隐喻任务得分对照组高于空白组(P<0.05)。见表3。

表3 三组治疗前后心理推理能力比较

2.4 三组治疗前后SWM比较 治疗后三组SWM的组间错误数、整体平均反应时间、策略分均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组的组间错误数、整体平均反应时间、策略分均低于对照组和空白组(P<0.05)。见表4。

表4 三组治疗前后SWM比较

3 讨论

MECT作为临床常用的一种物理治疗方法，适用于极度兴奋躁动冲动伤人、拒食、违拗和紧张性木僵患者，对于药物治疗不能耐受或疗效不佳的精神分裂症患者有着不错的治疗效果。但临床工作和大量临床研究结果表明，MECT治疗后常出现认知功能受损，如：反应迟钝、记忆和理解力下降，也可能会进一步损伤精神分裂症患者的认知功能，甚至对长期记忆也有一定的影响[14]。

本研究通过MCCB来评估MECT后发生认知功能障碍的精神分裂症患者治疗前后的认知功能变化，结果显示，CCRT治疗后MCCB除情绪管理和视觉记忆分测项外，其余分测项均较各自治疗前升高，CRT治疗后患者的MCCB连线测试、符号编码、数字序列、迷宫测验、连续操作等分测项均改善，同时CCRT的治疗在空间广度的分测项成绩改善程度优于对照组，表明CCRT治疗在改善患者认知功能的作用方面更加全面，这可能是因为CCRT的开发是基于CRT的治疗原理，因为CCRT是通过计算机运行，涵盖了注意、言语工作记忆、视空间工作记忆、精神运动速度、知觉加工、执行控制、计划、社会认知等认知领域，并且治疗工具以及过程的标准化，使得CCRT的效果更为全面[15]。WCST作为一种客观反映患者注意、记忆、抽象思维、信息整合能力的心理学测查工具，能够很好地评估受试者认知功能[16]，本研究对三组患者治疗前后的WCST评分进行了分析，结果显示治疗后观察组和对照组WCST持续错误数、随机错误数均低于治疗前，完成卡片数、正确分类数均高于治疗前(P<0.05)。但是CCRT治疗和CRT治疗相差不明显，主要可能是因为两种治疗方式虽然手段不同，但均是采取无错化学习方式，因此在认知缺陷的改善方面疗效相当。

心理推理能力是一种将行为、信念、愿望等潜在心理状态联系起来的能力，在人类对他人心理状态认知以及相应行为作出因果性的预测或解释的过程中发挥重要作用[17]。正常人在3～6岁时即可出现心理推理能力，而目前研究认为精神分裂症患者存在明显的心理推理能力损伤[18]。本研究显示，CCRT治疗后患者的失言觉察任务、连环漫画任务、隐喻任务得分均较治疗前升高，并且在这方面的的改善程度要优于CRT治疗，这可能是因为失言觉察任务、隐喻任务从言语方面来观察患者的心理推理能力，而连环漫画任务通过非言语性的理解方面进行观察，CCRT能够运用各种信息加工策略，来提高患者的注意力、记忆、执行功能和社会认知从而改善患者的心理推理能力。空间工作记忆是精神分裂症患者认知执行功能缺陷的核心障碍之一[19]。本研究比较了三组患者剑桥神经认知自动化成套检测软件中的SWM测试项，结果显示CCRT治疗后患者组间错误数、整体平均反应时间、策略分的改善程度要优于CRT治疗与空白组，主要得益于CCRT在治疗过程中，包含有大量的视空间工作记忆训练任务，因此有利于改善额叶区域功能及执行功能。

综上所述，对于MECT后认知功能损害患者采取CCRT的治疗方式，能够全面改善患者的认知功能，同时还能够提高心理推理能力和空间记忆能力，并且治疗过程采用计算机程序实现，更加高效且易于临床应用。但本研究未对远期疗效进行随访，还有待进一步研究。