山东省严重精神障碍管理信息分析*

郑崇泉 王延祜 史振春 胡丽丽 王 灿 刘欣桐

严重精神障碍包括精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感性障碍、双相(情感) 障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、癫痫所致精神障碍,指精神疾病症状严重，功能严重损害、对客观现实或自身健康状况不能完整认识的精神障碍[1,2]。2009年国家将严重精神障碍的社区管理纳入基本公共卫生服务项目，2011年国家严重精神障碍信息系统开始使用，为掌握患者相关情况提供了保障，使患者居家和住院信息能够动态结合，社区精神卫生工作明显进步[3，4]。2018年山东省建设了精神障碍信息系统省级平台，在与国家系统保持同步的同时，增加了部分信息采集功能。现对2011～2019年山东省严重精神障碍数据信息进行分析，旨在掌握山东省严重精神障碍工作进展，探讨工作中存在的问题，为下一步精神疾病防治工作的深入开展，规范管理和科学救治及进一步制定相关帮扶政策提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 2011年8月1日～2019年12月31日录入信息系统的严重精神障碍患者。所有数据来源于信息系统，由精神卫生专业机构和基层医疗卫生机构上报的患者个案信息，包括患者随访信息和一般信息。各地常住人口数来源于中国疾病预防控制中心的数据(截至2019年12月31日)。

1.2 方法

1.2.1 相关概念[3～6](1)在册患者与报告患病率：在册患者是指截至2019年12月31日登记并录入系统的严重精神障碍患者，除去已死亡患者数。报告患病率：在册患者数/山东省常住人口数×100%。(2)在管患者与管理率、规范管理患者与规范管理率：在管患者指接受社区随访管理，并且至少有一条完整随访信息的患者。管理率：在管患者数/在册患者数×100%；规范管理患者是指在管患者中每季度至少随访1次并且各次随访时间月份间隔均≤3个月的患者。规范管理率：规范管理患者数/在册患者数×100%。(3)规律服药患者、服药率与规律服药率：规律服药患者指全年随访中有过住院、按医嘱规律服药的患者。服药率：服药患者数/在管患者数×100%。规律服药率：规律服药患者数/在册患者数×100%。

1.2.2 质量控制 精神科执业医师对患者进行诊断，基层医疗卫生机构人员按照工作要求对确诊患者进行建档、数据录入及随访。省、市级和区级均设数据质控员和业务管理员，通过查看统计报表、日常监控、后台记录、高级查询、现场质控等方式进行质量控制。另外，结合技术督导和行政督导，核查数据的准确性和真实性。

1.2.3 统计学方法 采用Excel软件对资料进行统计学分析。采用描述性分析方法对全省各市系统使用情况、患者一般人口学信息、登记、管理、治疗等情况进行描述。

2 结果

2.1 信息系统使用情况 截至2019年12月31日，全省16市的141个区(县、市)全部已经开展信息录人工作。山东省已经实现省级精神障碍信息系统使用区(县、市)级100%覆盖。

2.2 在册患者一般人口学特征及诊断 截至2019年12月31日24时，山东省累计登记并录入国家严重精神障碍信息系统的患者498 835例，去除死亡患者后，山东省444 295例，其中男219 220例(49.34%)，女225 075例(50.66%)；68.69%的年龄为18～59岁；在册患者中，363 881例(81.90%)居住在农村；小学及以下文化程度患者占63.25%；在册患者中，68.96%诊断为精神分裂症。见表1。

表1 全省严重精神障碍在册患者一般信息

2.3 患者管理及治疗情况 山东省在册患者444 295例，报告患病率4.44‰，有14市严重精神障碍报告患病率超过4.0‰。全省87.23%的区县报告患病率达到4.0‰，其中枣庄市、临沂市、聊城市、菏泽市、德州市和威海市所有区县报告患病率均已达到4.0‰。见表2。全省规范管理在册患者有406 438例，规范管理率91.48%。其中，潍坊市规范管理率达95.81%；在册患者服药415 509例，服药率为93.52%；规律服药315 479例，规律服药率71.01%。其中精神分裂症患者服药率94.37%，规律服药率72.04%。2019年1月1日～12月31日，全省持续未服药17 136例，占在册患者3.86%。见表3。

表2 各市严重精神障碍报告患病率情况

2.4 全省在册严重精神障碍患者精准管理情况 在册患者中有196 127例生活贫困，患者贫困率为44.14%。其中有75 938例(17.09%)为精准扶贫对象。共有51 687例(11.63%)领取监护补助，91 999例(20.71%)患者有精神残疾证，244 656例(55.07%)患者为关爱帮扶小组对象，341 541例(76.87%)为家庭医师签约服务对象，183 376例(41.27%)参加社区康复服务。见表4。

表4 全省在册严重精神障碍患者精准管理情况

3 讨论

2010年国家严重精神障碍信息系统开始建设，在全国范围内普遍使用，不断升级并完善。很多发达国家通过整合严重精神障碍出入院信息数据库及医疗保险信息数据库，建立了全面的监测系统，已经成为国外最新发展的一种趋势[7]。山东省属于人口大省，精神障碍患者人数众多，在2018年建设并使用了精神障碍的省级信息平台系统，极大促进了本省精神卫生服务。目前山东省16市141个区县(市)全部使用省级平台系统开展患者信息录入，已经实现省级精神障碍信息系统使用区(县、市)级100%覆盖。本研究所有数据均出自山东省精神障碍信息系统，资料比较全面。

截至2019年12月31日24时，山东省有近45万严重精神障碍患者在社区登记建档，在册患者中男性占49.34%，女性略多于男性，占50.66%。严重精神障碍报告患病率为4.44‰，除济南市和东营市外，其他14市严重精神障碍报告患病率均达到4‰，全省87.23%区(县、市)报告患病率超过4‰，在全国处于较高水平[3]。其中枣庄市报告患病率超过了5‰，且所辖5区1县市也均已超过4‰，这可能与该市曾经作为国家精神卫生综合管理试点，多部门协同合作的力度较大，从而有更多的患者登记建档有关系。在册患者中，68.96%诊断为精神分裂症，说明精神分裂症是严重精神障碍管理的重中之重。

2019年山东省严重精神障碍规范管理率达到91.48%，比2017年的71.41%有了很大进步[3]。其中潍坊市等9个市规范管理率均超过90%，日照市最低，规范管理率也已经达到85.93%。这说明近两年随着相关部门对精神卫生工作的重视以及救治救助政策的进一步落实等一系列措施，山东省的随访管理取得了显著成效。严重精神障碍规范管理能够促进患者病情持续稳定，有利于及时发现患者的病情变化并进行相应处置，能够有效预防伤害、危害等行为发生。

信息系统的数据显示，山东省在册患者的服药率为93.52%；规律服药率71.01%，较2017年在册患者服药率68.29%，规律服药率28.42%有了大幅度的提高[3]，达到了国家卫生健康委员会的相关要求，这与强化严重精神障碍患者规范管理有很大关系。但同时应该看到，加上3.86%持续未服药患者，还有至少30%左右的严重精神障碍包括精神分裂症患者不规律服药甚至未服药，这可能会存在一定的安全隐忧。众所周知，严重精神障碍尤其是精神分裂症，属于进行性慢性疾病，大多需足剂量、足疗程、长期维持服用抗精神病药物，否则病情容易波动复发。多项研究显示，服药依从性差与患者及家属对疾病和治疗的态度和认知、家属的监护能力、医疗服务价格、药物的疗效不佳或不良反应、服务可及性及基本医疗保险报销政策、社区支持等均相关[8～13]。因此，建议整合现有救治救助政策，将严重精神障碍纳入门诊特殊病种，提高门诊报销比例，并适当增加免费药物使用范畴。并且建议社区推广使用第二代抗精神病药长效针剂，能够更好地改善一部分精神分裂症患者对疾病的认知，减少药物不良反应，提高依从性，避免复发，降低肇事肇祸的风险[14～18]。通过精神科医联体建设、对口帮扶、分片包干、社区取药点设置、强化基层人员精神卫生工作培训，开展个案管理等措施，进一步提高社区精神卫生服务水平和可及性，以及提升随访质量，在患者管理方面，需要提高社区随访服务质量和水平[19]，从而进一步提高患者服药依从性。

山东省在册患者中农民(75.27%)，文化水平低(小学及以下63.25%)者居多，且贫困者较多(44.14%)，这与全国及部分省市数据一致[3，20～22]。在册患者超过1/4持有残疾证(20.71%精神残疾，4.77%其他残疾)，这可能由于患病导致社会适应能力受损，劳动能力降低，甚至失去劳动能力致残。精神残疾指精神障碍持续一年以上未愈，存在残留症状，影响社会功能，多因严重精神障碍导致[23]。无论国外还是国内，精神残疾人群是社会最为弱势的群体之一，他们面临更多的社会参与障碍，也普遍面临社会歧视、就学就业难等问题，影响经济收入，导致生活质量降低[24]。不同程度的精神残疾和治疗费用又会给家庭带来沉重的心理和经济负担，拖累整个家庭，加重因病致贫、因病返贫。有研究证实，83%的精神分裂症患者最终会出现精神残疾[25]，可能由于病耻感、相关政策宣传不到位、服务不可及等原因，持有精神残疾证的严重精神障碍患者比例并不高。这同时也提醒，应尽早对精神分裂症患者进行认知训练、自我照护训练、社会技能训练等康复干预，降低残疾形成的危险因素，延缓残疾进展，减轻其残疾程度，提高患者生命质量[23～25]。山东省信息系统中数据显示，有一半左右的在册患者(58.14%)参加社区康复，尚没有具体康复措施、康复效果等的数据统计。建议在农村精神卫生资源相对匮乏，专业精神康复机构更是严重不足的现状下[26]，因地制宜，借鉴国内外相关经验，鼓励动员来自市场、企业、政府相关部门和社会各界参与，发展各具特色的社区精神康复，并逐步实现和完善社区精神康复规范化、标准化的建设。

自2016年开始实施的“以奖代补落实精神障碍患者监护责任”，是对患者监护人提供的激励和帮扶机制，因各区(县、市)实施发放的标准有差异，2019年山东省在册患者监护人补助领取的比例偏低(11.63%)，也可能与该项政策宣传的力度和广度还不够有关系。建议相关部门加大对严重精神障碍的帮扶力度，为患者及家属提供更多的社会支持与帮助，提高他们的生活质量，有助于患者及家庭与整个社会的和谐发展。

严重精神障碍大多生活居住在社区，需要长期，甚至终身治疗和康复，更需要得到全社会和专业人员的关爱与帮助。只靠精防医生随访服务势单力薄，家庭医师签约服务[27～29]和关爱帮扶小组的积极参与能够提供有力协助，对促进患者的病情稳定起到积极作用。在社区精神卫生服务资源尤其是人力资源相对匮乏的情况下，积极开展社区其他相关工作人员的知识培训[30，31]，提高他们的精神卫生服务能力和服务意识显得非常有必要。同时，建议为社区培养精神卫生社工人员、康复人员、精神卫生护士以及心理学专业人才等[19]，广泛开展精神卫生宣传和健康教育，有利于精神障碍早期识别、早期干预以及康复稳定，也能够促进精神卫生事业的全面发展。