脑卒中复发的可干预因素及护理干预研究进展

胡宏美，华小倩

(延安大学医学院，陕西 延安 716000)

国内外研究表明[1]，有急性缺血性脑卒中病史的患者在一年内的复发率为5%～12%。致使脑卒中复发的危险因素较为复杂，药物治疗还无法使脑卒中患者完全康复。

1 脑卒中复发的可干预因素

1.1 相关疾病

1.1.1 原发疾病

研究证实，高血压、高血糖、高血脂是脑卒中复发的独立危险因素[2]。血压(BP)和胆固醇控制是预防脑卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)病史者反复中风的关键；糖尿病患者纤溶标志物、凝血因子和炎症标志物的损害也直接导致中风的复发；颅内动脉粥样硬化是脑卒中最常见的原因之一，也是脑卒中复发的危险因素。但目前针对缺血性脑卒中复发与颅内动脉粥样硬化性狭窄程度间的相关性研究还处于起步阶段。

1.1.2 血同型半胱氨酸水平

血同型半胱氨酸(Hcy)水平升高是脑卒中复发的独立危险因素。庞慧等[3]研究显示，Hcy水平的升高是脑卒中复发的独立危险因素，可增加脑卒中远期死亡风险，而缺乏维生素B12、叶酸等,使得血浆Hcy升高，因此适量补充B族维生素有利于减缓脑卒中复发。

1.1.3 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是脑卒中复发的独立危险因素。马彦等研究显示[4]，OSAHS与脑卒中复发之间具有相关性，此研究为脑卒中复发的影响因素提供了新思路。但是，该研究病例数较少，也有一定的地域局限性，而且没有对合并OSAHS组的患者实施干预治疗，因此可以进一步对缺血性卒中患者常规检测OSAHS并进行干预。

1.1.4 其他

Anca Gogu等[5]研究证实，房颤会增加脑卒中复发的风险。新发房颤可使脑卒中复发的风险上升5倍。Guangyao Wang等[6]研究者引入了血管和神经影像学参数，多发性急性梗死(MAIs)患者脑卒中复发的风险远高于单一急性梗死(SAI)或无急性梗死(NAI)的患者，表明MAIs是预测脑卒中复发的重要影像学标志，因此除了要关注血管梗死的数量，还要关注其梗死的大小和位置，以预测脑卒中复发的风险。

1.2 生活方式

戴颖仪等[7]多因素分析显示, 吸烟及缺乏运动均为缺血性脑卒中复发的主要影响因素, 适当运动更可减少脑卒中的复发。高盐高脂饮食及长期酗酒可引发脑卒中的复发。乙醇可伤害神经系统，影响脑血管收缩，减少脑部供血，从而引发脑梗死。首次发生脑卒中患者，随着出院时间的延长，他汀类药物、抗栓药物、降糖药物、降压药物的服药依从性均呈下降趋势。周莉等[8]研究显示，出院后依从性好的患者，12个月的复发率、预后不良所占比例低于依从性差者，可见脑卒中复发与服药依从性具有一定的关系。

1.3 心理健康状况

脑卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是常见并发症。李金浩等[9]研究发现，PSD与缺血性脑卒中复发风险间具有一定的关联性,但是其病理生理学作用机制尚不清楚。PSD作为中风复发和死亡率的预测指标仍有待更新Meta分析的证实。

1.4 知识水平和受教育程度

从Chen等[10]人的研究中观察到，低可支配收入和低教育水平与脑卒中复发的风险增加显著相关，在调整相关心血管危险因素后，这种关联仍然存在。脑卒中病史患者中存在关于中风危险因素的适当信息的严重缺乏，这可能对中风的成功二级预防产生严重影响。这些发现表明，针对低社会经济地位患者的临床预防策略，可以减轻患者巨大的中风负担。

2 脑卒中二次预防措施

2.1 原发病的护理

对缺血性脑卒中患者进行抗高血压治疗可以明显降低其脑卒中的复发，其中降压药物(BPLDs)不仅降低了脑卒中复发的风险而且也降低了血管死亡的风险，但没有减少复发中风的时间，也没有减少主要血管事件、缺血性中风、出血性中风、心肌梗死、任何原因的死亡或痴呆的风险。在预防脑卒中复发上，他汀类药物对于脑卒中复发所起到的效果显著，可以显著抗低密度脂蛋白水平、乳酸脱氢酶水平。同样，他汀类药物被大多数中风后患者服用，但LDL-胆固醇的降低水平并不显著。从减少脑卒中事件发生来看，钙拮抗剂相比于利尿剂，β受体阻滞剂可以更好地降低脑卒中的发生。脑卒中合并房颤患者应长期规律口服抗凝药。我国抗凝药常见的有华法林、阿司匹林，但服用该类药物应注意其禁忌症。加拿大更新于2017年的第六版脑卒中实践指南[11]指出，口服抗凝剂(DOACs)如直接凝血酶抑制剂已显示出比以前使用华法林的标准治疗更有益处，已被证明是有效的或优于华法林，副作用较少。

2.2 生活方式护理

首发脑卒中后的患者要改变不良的生活习惯，形成良好的生活方式。指导患者进食高蛋白、高维生素、低盐低脂、低热量的清淡饮食，戒烟限酒。针对合并高血压的脑卒中患者，应在家中自备血压计，每日固定时间(如晨起和晚上安静休息时)测量血压，记录好每日的血压情况，并定期与主管医师交流，尽量将血压控制在合适水平。运动功能良好的首发脑卒中患者应坚持每天进行30 min以上的慢跑、散步等运动。鼓励患者从事力所能及的家务劳动，日常生活不过渡依赖他人。医护人员应该对患者及家属进行详细的卒中知识宣传与教育,在提供关于中风危险因素的信息和提高对这些因素的认识的战略和方案时，应特别考虑受教育程度很低或根本没有受过教育的人制定简单、具体的生活方式干预方法,对其家属也要进行健康教育，使其提高对脑卒中药物种类、用法用量及不良反应的认识，以减少患者自行换药、随意停药等不良情况的发生。

2.3 心理护理

由于脑卒中突发性及不可预料等特点, 导致患者和照顾者未来得及做好相应的准备工作, 生活节奏被打乱，身心承受巨大的压力与痛苦, 给患者带来沉重的心理负担。医护人员应做好健康教育，告知家属在物质和精神上给予患者支持和帮助，在制定决策时让患者参与进来 ,鼓励患者尽可能独立完成一些力所能及的活动。开导患者保持积极乐观的情绪，鼓励患者多参加一些社区及康复活动，多与康复较好的病友沟通，增加战胜疾病的信心。

3 小结

针对可干预因素，积极做好二级预防很关键，可明显降低缺血性脑卒中患者的复发率,进一步提升患者的生活及工作质量。