吸入低浓度七氟烷对合并冠心病的非心脏手术患者的围术期心肌保护效应分析

吴绪才, 高子军, 肖 莉, 董补怀

(西安交通大学附属红会医院 麻醉科, 陕西 西安, 710054)

近年来, 受糖尿病、高血压病、高血脂等相关危险因素的影响，冠心病的发病率逐年升高[1]。冠心病患者数量的持续增长，造成心肌缺血及心肌梗死等在临床更为常见，在冠心病患者非心脏手术治疗过程中，积极有效的心肌保护是确保患者围术期安全的关键[2]。美国心脏病医师协会推荐将七氟烷作为高心肌梗死风险的非心脏手术治疗患者的吸入性全麻药物，七氟烷可降低围术期患者血浆心肌肌钙蛋白浓度，在心肌保护方面具有重要作用，但临床对于七氟烷吸入浓度一直存在较多争议[3]。本研究观察了吸入低浓度(1.0%～2.5%)七氟烷并保持脑电双频指数(BIS)为45～55对合并冠心病的非心脏手术患者的围术期心肌保护效应，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年2月—2020年2月收治的100例合并冠心病的非心脏手术患者作为研究对象，采用随机投掷法分为A组、B组、C组。纳入标准: 患者合并冠心病，病程1～5年，纽约心脏病协会(NYHN)分级Ⅲ～Ⅳ级，年龄50～70岁，患者家属均知情并签署同意书。排除标准: 严重心律失常患者，长期服用非甾体类药物及镇静药物者，合并凝血功能异常者[4]。A组30例，男18例，女12例，年龄51～70岁，平均(62.17±2.36)岁，麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ级20例、Ⅲ级10例, NYHA分级为Ⅲ级22例、Ⅳ级8例; B组35例，男20例，女15例，年龄52～69岁，平均(62.24±2.39)岁, ASA分级为Ⅱ级23例、Ⅲ级12例, NYHA分级为Ⅲ级26例、Ⅳ级9例; C组35例，男21例，女14例，年龄50～70岁，平均(62.17±2.35)岁, ASA分级为Ⅱ级22例、Ⅲ级13例, NYHA分级为Ⅲ级25例、Ⅳ级10例。3组基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者麻醉前均停止使用镇静药物，入室后应用多功能生命体征检测仪进行生命体征动态监测。开放右侧颈内动脉后，给予复方氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20043818)静脉滴注，保持速度为10 mL/(kg·h)。桡动脉穿刺置管后给予依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379)、丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20084457)、顺苯磺酸阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)进行麻醉诱导。气管插管后连接麻醉机器，机械通气潮气量维持6～7 mL/kg。每30 min测量1次血气指标。3组均给予顺苯磺酸阿曲库铵联合丙泊酚静脉泵注维持麻醉，术中间隔30 min给予芬太尼0.05 mg静脉注射。

A组未给予七氟烷吸入，保持BIS为35～44; B组给予2.6%～4.0%七氟烷吸入，术毕前15 min改为瑞芬太尼维持, 3.0～5.0 μg/(kg·h), BIS保持为35～44; C组患者给予低浓度(1.0%～2.5%)七氟烷持续吸入，术毕前15 min同法改用瑞芬太尼，保持BIS为45～55。

1.3 观察指标

观察3组患者的手术时间、术中出血量及术中补液量; 统计3组患者心血管不良事件发生情况; 分别于麻醉诱导前、插管时、拔管即刻抽取患者静脉血3 mL待检，采用化学发光法检测心肌肌钙蛋白T(cTnT)水平，并采用免疫比浊法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 手术时间、术中出血量、术中补液量情况比较

3组手术时间、术中出血量、术中补液量比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 3组手术时间、术中出血量、术中补液量比较

2.2 心血管不良事件发生情况比较

C组低血压、心动过缓及心肌缺血的发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05); 3组患者期前收缩、房颤发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 术中各时点cTnT水平比较

麻醉诱导前、插管时, 3组cTnT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 拔管即刻, 3组患者cTnT水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 3组心血管不良事件发生情况比较[n(%)]

表3 3组术中各时点cTnT指标水平比较 ng/L

2.4 术中各时点hs-CRP水平比较

麻醉诱导前、插管时, 3组患者hs-CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 拔管即刻, 3组hs-CRP水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组术中不同时点hs-CRP水平比较 mg/L

3 讨 论

七氟烷对心肌的保护作用机制主要体现在以下4个方面: ① 激活ATP敏感性钾离子通道(KATP通道)。研究[5-6]称实施七氟烷麻醉预处理时，可增强一氧化氮活性并促进复极化钙离子内流的失活，心肌做功减少后得以实现对患者心肌细胞的保护。② 特异性激活蛋白激酶C及异构体。经由细胞内信号传导通路，诱导激活蛋白激酶及下游靶基因内皮型一氧化氮合酶(eNOS)[7]。③ 抑制凋亡信号通路。相关实验[8]证实七氟烷在降低心肌I-R损伤的同时可提升心肌丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶(Akt)活性化水平，通过减少心肌细胞凋亡而发挥心肌保护作用。另有研究[9-10]称，七氟烷在抑制p-AMPKCC激活剂的同时可改善心肌能量代谢，通过下调Caspase-3凋亡蛋白表达而发挥心肌损伤保护作用。④ 活化环氧化酶2(COX-2)。该作用机制同COX-2介导的前列腺素E与KATP通道开放有直接关联，多数研究认为COX-2活化是KATP通道开放的重要原因[11]。

虽然众多研究证实吸入七氟烷具有显著的心肌保护作用，但目前关于合并冠心病的非心脏手术治疗患者应用七氟烷的报道相对较少[12]。本研究结果显示，低浓度七氟烷吸入对非心脏手术患者的心肌保护作用更为明显，提示七氟烷对心肌及血管扩张呈剂量依赖性抑制。吸入高浓度七氟烷虽可有效改善心肌负性变力，但血管扩张过度后会对冠状动脉血液供应造成影响，抑制心肌细胞活性[13-14]。而吸入低浓度(1.0%～2.5%)七氟烷并保持BIS为45～55, 通过自噬过度活化的适度抑制，有效促进了自噬体清除并对中性粒细胞异常活动产生抑制，提升冠状动脉血流量，发挥心肌细胞保护作用[15-16]。cTnT为肌肉收缩组织调解蛋白，血清cTnT浓度可反映心肌细胞受损严重程度，且其特异性及敏感性较临床以往常用的心肌酶谱更高[17]。hs-CRP为急性时相蛋白，可反映心肌损伤严重程度[18]。本研究结果显示, C组患者拔管即刻的cTnT、hs-CRP水平均低于吸入高浓度七氟烷的B组患者，差异有统计学意义(P<0.05), 进一步验证了上述理论。C组患者低血压、心动过缓及心肌缺血的发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05), 表明吸入低浓度七氟烷相较高浓度七氟烷更安全。

综上所述，吸入1.0%～2.5%七氟烷并保持BIS为45～55对合并冠心病的非心脏手术患者围术期的心肌保护作用显著，并可降低心血管不良事件的发生率。