关节镜下全内免打结锚钉和高强度缝线技术修复前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折效果

王 水, 丁德刚, 戴晓峰, 朱余龙

(江苏省盐城市射阳县人民医院 骨科, 江苏 盐城, 224300)

前交叉韧带(ACL )胫骨止点撕脱骨折多见于儿童及青少年[1]。但高能量损伤导致成人胫骨止点撕脱骨折亦不少见，其临床发病率占14%[2]。损伤机制类似于前交叉韧带断裂，只是损伤集中于前交叉韧带的胫骨端附着点，使附着点骨块被前交叉韧带撕下。由于撕脱的骨块受前交叉韧带牵拉，易导致骨折移位、骨折难以愈合或畸形愈合，而前交叉韧带的松弛则会导致膝关节不稳定及功能障碍[3]。前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折共分为四型，临床共识为Ⅰ型可以行保守治疗, Ⅱ～Ⅳ型需手术治疗[4-5]。既往开放性手术内固定，创伤大，术后膝关节易发生粘连。随着关节镜技术的日益发展和普及，在关节镜下微创治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折已经成为主流[6]。目前，关节镜下手术内固定材料呈多样化，包括克氏针、钢丝、空心螺钉、带袢钢板、微型钢板、带线锚钉、高强度缝线等，临床报道均取得良好疗效，但各有利弊[7]。本研究探讨关节镜全内技术中免打结锚钉和高强度纤维缝线治疗前交叉韧带(ACL)胫骨止点撕脱骨折的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取ACL胫骨止点撕脱性骨折患者18例，其中男12例，女6例，年龄18～50岁，平均(30.51±4.26)岁，均为新鲜闭合性损伤。受伤机制为交通事故伤10例，运动损伤7例，高处坠落伤1例。所有患者均完成膝关节X线片、CT三维重建及MRI等影像学检查，其中合并半月板损伤3例，内侧副韧带损伤1例。根据Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型为Ⅱ型4例, Ⅲ型11例, Ⅳ型3例。排除合并后交叉韧带损伤、外侧副韧带损伤、胫骨平台骨折及全身其他合并伤，所有伤者均在伤后2周内完成手术，术后随访6～18个月。术前所有患者Lachman试验呈阳性，膝关节活动度(72.28±4.69) °, Lysholm评分 (53.46±5.29)分，国际膝关节文献委员会膝关节评估表(IKDC)评分 (48.04±6.46)分, Tegner评分(3.76±2.57)。

1.2 方法

持续硬膜外麻醉下，取患者仰卧位，手术区域常规消毒铺单。按常规予气囊止血带，关节镜下前内、前外侧高位入路，先行膝关节探查。冲洗关节内积血后，先予以处理关节内的增生滑膜、脂肪垫，取得良好视野，处理损伤的半月板。然后处理前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折端，使用刨削器彻底清理骨折创面，去掉细小碎骨块和损伤软骨，并适当加深骨床，清理中注意骨折端前侧嵌顿的半月板前角及膝横韧带，用探钩尝试撕脱骨块的复位，当上述结构影响复位时用等离子电刀做适当清理。将骨块用探钩按压复位后，用1.5 mm克氏针从髌骨下穿髌腱以临时固定。使用缝合钩由膝关节内侧入路，经前交叉韧带胫骨止点后约1/3处引入2根高强度纤维缝线(FiberWire AR-7200 Arthrex公司)。其中1号线水平顺向, 2号线内外侧端在腱骨结合前部形成交叉，抓线器将1号线的内侧端和2号线的外侧端、1号线的外侧端和2号线的内侧端分别从内外关节镜入路引出。在关节镜视野下，(以右侧为例)通过关节镜内侧入路使用打孔器在骨床前缘4～5点位置打孔。先将1号线的内侧端和2号线的外侧端通过免打结锚钉(PushLock Arthrex公司)固定，然后将关节镜换至内侧入路，并通过关节镜外侧入路在骨床前缘7～8点位置使用打孔器打孔，然后屈膝30 °做后抽屉试验，将1号线的外侧端和2号线的内侧端通过免打结锚钉，去除临时固定克氏针，收紧缝线，在镜下观察到骨折块复位良好，将锚钉打入预置骨孔固定。在镜下进行屈伸关节活动，再次确认骨折复位位置、ACL 张力良好。予以冲洗关节腔，清除操作中产生的骨屑，缝合切口，将膝关节用可调支具固定于0 °。

术后常规使用抗生素、消肿、预防血栓等措施，使用膝关节可调支具固定于 0 °位3周，指导患肢进行股四头肌、腘绳肌等长收缩功能锻炼。3周后屈曲 30 °, 4周屈曲 60 °, 6周屈曲90 °, 8周屈曲120 °, 术后12周患肢屈曲基本恢复正常，并去除支具逐步恢复正常行走。

1.3 观察指标

通过Lysholm、IKDC、Tegner膝关节评分系统评价膝关的功能恢复情况，采用 Lachman试验、采用膝关节屈伸活动范围(ROM)评价膝关节稳定性和活动度。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

术后18例患者均获得随访，时间6～18个月，平均(12.04±3.62)个月，所有切口均1期愈合，骨折均愈合，无术后关节内感染、内固定失效，无患肢深静脉血栓形成等情况。Lachman试验呈阴性, Lysholm评分由术前的(53.46±5.29)分提高至术后6个月的(94.68±2.26)分; IKDC评分由术前的(48.04±6.46)分提高至术后6个月的(92.68±3.04)分; Tegner评分由术前(3.76±2.57)分提高至术后6个月的(7.28±2.06)分，膝关节活动度由术前的(72.28±4.69) °提高至术后6个月的(130.36±8.06) °, 与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前和术后6个月膝关节功能评价、活动度和稳定性比较

3 讨 论

ACL是维持膝关节稳定的重要结构，其胫骨止点位于胫骨髁间嵴的前内侧, ACL胫骨止点撕脱骨折可以看作特殊类型的ACL损伤，多见于青少年，近年来随着高能量损伤的增多，成人ACL胫骨止点撕脱骨折呈增多趋势。由于ACL牵拉、膝关节内半月板、软骨、膝横韧带附属损伤嵌顿，常导致骨块移位后难以复位, ACL松弛、膝关节不稳定，从而导致膝关节功能障碍及快速退变，降低生活质量[8]。根据Meyers-McKeever-Zaricznyj分型，骨折无移位为Ⅰ型，骨块前缘翘起、后缘无移位为Ⅱ型、骨块完全移位为Ⅲ型，骨块粉碎并完全移位翻转成角为Ⅳ型。目前，临床共识是Ⅰ型可以行保守治疗，而Ⅱ～Ⅳ型则需手术治疗，早期的手术固定是膝关节功能快速恢复的保证。

随着关节镜技术的成熟及普及, ACL胫骨止点撕脱骨折开放性手术内固定的术式已较少采用，主流手术方式均为关节镜下微创手术，报道[7, 9-11]中常见的内固定材料选择包括克氏针、钢丝、空心螺钉、带袢钢板、微型钢板、带线锚钉、高强度缝线等。其中克氏针固定强度差、易退钉、出现钉道感染; 钢丝固定柔性差，易出现断裂，导致内固定失败; 空心螺钉、带袢钢板、微型钢板固定对于骨块较碎的骨折固定效果差，且容易造成髁间窝撞击，干扰MRI及CT的检查，需要2次手术取出; 带线锚钉的关节内固定可能会造成髁间窝撞击，影响关节伸直功能。随着高强度缝线材料工艺的进步，高强度纤维缝线固定的手术方案成为主流选择，但早期功能锻炼时缝线在骨道内张力改变产生摩擦，导致缝线断裂内固定失效[12], 亦有少数患者因缝线在胫骨结节内侧的线结反应产生不适。

本组患者采用关节镜全内技术应用免打结锚钉和高强度纤维缝线修复ACL胫骨止点撕脱骨折，来自于缝线固定手术结合肩袖修复双排锚钉技术的综合改良[13]。方案中所用免打结锚钉(4.5 mm), 多用于肩袖损伤的修复，可对缝线提供持续性张力，其由聚乳酸和磷酸三钙制成，生物兼容性好，在人体内24个月逐步降解吸收[14]。缝线由超高分子聚乙烯、聚酯纤维和尼龙编织而成，有硅橡胶涂层，具有良好的生物兼容性，与钢丝相比弹性和柔韧性更好[15]。贾岩波等[16]体外实验研究表明，高强度缝线和免打结锚钉在失败载荷、失效载荷、刚度、循环位移等方面对比带线锚钉等具有明显优势。本研究中对目前主流的“8”字缝线[17]和领带结套扎的方式进行了改良，术中的2根缝线由腱骨结合部的后1/3处引入，不易造成缝线滑脱, 1号线水平顺向，收紧时对骨块形成点压力, 2号线在韧带前方做“8”字交叉，收紧时形成面压力，可兼顾固定碎骨块，最大程度覆盖骨折端[10]。

本方案的优点在于: ① 手术创伤小，对膝关节副损伤少，术后关节粘连发生率低，可早期进行康复功能锻炼; ② 镜下视野好，可探查和处理关节内软骨、半月板等合并损伤; ③ 高强度缝线良好的生物特性及柔顺性使得操作简便，由点到面的固定可兼顾碎骨块，固定效果更佳; ④ 免打结锚钉固定可提供持续性的张力，并形成张力带效应，增加了固定强度，同时避免了繁琐的打结过程，无线结反应的弊端; ⑤ 全关节内操作，结合改良“8”缝线和肩袖外排锚钉固定技术，无需再做额外的胫骨内骨隧道和关节外缝线打结的切口，减少损伤的同时避免了缝线在骨隧道中因摩擦发生断裂的风险。⑥ 术中所用内固定材料均不影响术后MRI和CT的检查效果。术中需要注意的是: ① 外侧半月板前角粘连和膝横韧带的嵌顿会干扰骨块的复位，术中须彻底清理，并适当清除影响复位的细小骨块，适度加深骨床以更好复位; ② 对于免打结锚钉的穿线放置时，避免软组织卡在线上，嵌入点的选择应该在4～5点和7～8点的位置，缝线的引入点选择前交叉韧带后1/3的位置，并将一根线做“8”字交叉，这样点面结合的方式，既可以避免滑线，使得对骨块接触最大化，也可避免骨块前后翘起导致复位不佳; ③ 对于Ⅳ型骨折，若2根缝线不能完全兼顾碎骨块，可根据复位需要在所需位置加多1根线以达到更好的复位效果。④ 对于骨骺未闭的青少年患者，术中最好透视查看锚钉预置打孔的方向和深度，再选用小号的锚钉，避免损伤骨骺。

综上所述，关节镜全内技术应用免打结锚钉和高强度纤维缝线修复ACL胫骨止点撕脱骨折，手术效果较佳，具有创伤小，固定牢、无需二次手术，可早期膝关节康复锻炼等优点，是微创治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的一种理想方法。但本组研究病例数量小，缺乏随机对照，且研究为回顾性，缺乏前瞻性，远期效果有待扩大样本进一步研究。