经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的效果

孙义军, 孙 晴, 龚福太

(陕西省西安市中医医院 骨伤科脊柱病区, 陕西 西安, 710021)

随着社会人口老龄化程度的加剧，骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)的发生率呈逐年上升趋势[1]。OVCF具有较高的致残率和病死率，既往临床常采取卧床制动以及止痛药物镇痛等保守方法治疗，但由于患者年龄较大，长时间制动会增高褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等严重并发症的发生风险，故目前首选手术治疗(在患者身体状况能耐受手术的前提下)[2]。经皮椎体后凸成形术(PKP)和经皮椎体成形术(PVP)是目前治疗OVCF的常用术式, PKP在PVP术式基础上设计，是以气囊扩张椎体后再注入骨水泥，理论上更有利于恢复椎体高度，减少骨水泥泄露，但目前临床对于PKP能否完全取代PVP尚存争议[3]。本研究观察了PKP与PVP在OVCF患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

回顾性分析2018年1月—2019年1月本院收治的126例OVCF患者的临床资料，纳入标准: ① 经X线、MRI或CT检查等确诊为椎体骨折，且骨密度T值<-2.5, 存在骨质疏松者; ② 无脊髓或神经根受损症状者; ③ 经物理及药物治疗无效后行PKP或PVP治疗者; ④ 自愿签订知情同意书者; ⑤ 年龄>55岁者; ⑥影像学检查显示压缩椎体后壁完整者; ⑦ 骨折时间<7 d者。排除标准: ① 肿瘤、结核等因素导致的病理性骨折患者; ② 伴神经损伤相关症状者; ③ 临床资料不全者。根据手术方式的不同，将患者分为PKP组(n=69)和PVP组(n=57)。PKP组男21例，女48例; 年龄63～81岁，平均(71.28±6.41)岁; 胸椎骨折36例，腰椎骨折33例; 椎体压缩程度25%～50%者33例, >50%～75%者36例。PVP组男18例，女39例; 年龄62～79岁，平均(70.83±6.25)岁; 胸椎骨折30例，腰椎骨折27例; 椎体压缩程度25%～50%者27例, >50%～75%者30例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

患者取俯卧位，水平垫置横枕保持胸腰椎过伸位，消毒铺巾，进针点周围行局部麻醉; X线透视下定位伤椎弓根，做好体表标记; 于正位椎弓根外侧上方与矢状面约呈15 °夹角行经皮穿刺，经单侧椎弓根入路进入椎体，穿刺深度达椎体前的1/3。① PVP组: 去除穿刺针芯, X线透视下用注射器将调制好的骨水泥注入伤椎，见骨水泥沿松质骨间隙弥散，边缘扩散至上下终板或到达椎体前后缘即停止注入。注射过程中密切监控患者生命体征，待骨水泥完全硬化后，抽出工作套管，术毕。② PKP组: 以骨钻沿工作套管钻入椎体前1/3处，去除骨钻; X线透视下沿通道置入球囊，确认球囊位置良好后，向球囊内缓慢匀速注入造影剂，扩张球囊，撑开复位，椎体高度恢复满意或球囊触及椎体上下终板，将骨水泥推注管放置到椎体前壁1/4处，向椎体内填入骨水泥，X线透视示骨水泥填充效果满意后，取出工作通道，术毕，皮肤消毒，敷以无菌敷料。2组患者术后均卧床24 h, 之后鼓励患者适当下床行走，并统一进行抗骨质疏松治疗。

观察2组患者的手术情况和术后并发症发生情况，并比较2组患者的伤椎矫治情况(伤椎前缘高度、椎体压缩率、Cobb角)及不同时点的疼痛程度、椎体功能变化。疼痛程度: 于术前和术后3 d、6个月时采用视觉模拟评分法(VAS)[4]评估患者的疼痛程度，即在纸上划1条10 cm的横线，横线一端为0(表示无痛)，另一端为10(表示剧痛)，以0～10表示不同程度的疼痛。椎体功能: 于术前和术后1周、6个月时采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[5]问卷表评估患者的椎体功能，该问卷涵盖10个条目，总分50分，评分越高，表示功能障碍越严重。

2 结 果

2.1 手术情况

PKP组手术时间长于PVP组，透视次数和骨水泥用量多于PVP组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 伤椎矫治情况

术后6个月时, 2组伤椎前缘高度均大于术前，且PKP组大于PVP组，差异有统计学意义(P<0.05); 术后6个月时, 2组椎体压缩率、Cobb角均低于术前，且PKP组低于PVP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组手术情况比较

表2 2组伤椎矫治情况比较

2.3 疼痛程度

术前、术后3 d时, 2组间VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后6个月时, PKP组VAS评分低于PVP组，差异有统计学意义(P<0.05); 术后, 2组VAS评分均逐渐降低，组内差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者VAS评分比较 分

2.4 椎体功能

术前、术后1周及术后6个月时, 2组间ODI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 术后, 2组ODI评分均逐渐降低，组内差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者ODI评分比较 分

2.5 并发症发生情况

2组患者术中均未出现缺氧及二氧化碳潴留情况，血压、体温等维持在正常水平。术后, PKP组总并发症发生率低于PVP组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表5 2组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

中国人口老龄化程度加剧, 60岁以上男性、女性的骨质疏松症发病率分别为60.72%、90.84%, 每年与骨质疏松症相关的椎体骨折大约有70万例[6]。OVCF常表现为腰背剧烈疼痛和活动受限，严重影响患者生存质量，临床对经保守治疗仍无法缓解顽固性腰背疼痛的患者通常采用手术治疗[7]。

PVP操作较为简单，建立工作通道后直接将骨水泥注入椎体内即可[8]。PKP则在建立工作通道后使用气囊将椎体撑开，再注入骨水泥，操作较为复杂[9]。本研究中, PKP组手术时间长于PVP组，透视次数及骨水泥用量多于PVP组，差异有统计学意义(P<0.05), 但2组出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05), 表明PVP的手术情况优于PKP, 这是由于PKP术中增加了气囊置入步骤。PKP与PVP术中，骨水泥的注入对于恢复伤椎椎体高度均有一定帮助[10]。PVP直接将骨水泥注入压缩的椎体，注射过程中骨水泥的压力可以复位椎体压缩骨折，恢复部分椎体高度[11]。PKP则利用充气球囊的挤压作用，使椎体内部形成一个闭合的骨性空腔，可撑开压缩椎体使骨折复位，矫正因椎体塌陷导致的脊柱后凸畸形[12]。因骨水泥为流体, PVP术中推注时产生的压力对椎体压缩恢复作用有限，复位可能无法达到满意高度，进一步推注则可能导致骨水泥渗漏[13]。PKP术中气囊充盈可有效撑起塌陷终板，且空腔壁均是由受压的松质骨压缩而成，相对比较完整，注入骨水泥时不需太大压力就可完成，取得良好的复位效果，并可有效避免骨水泥渗漏[14]。本研究中, PKP组伤椎前缘高度、椎体压缩率、Cobb角改善情况均优于PVP组，表明PKP对OVCF患者伤椎畸形的矫治效果优于PVP。

马俊[15]研究发现, OVCF术后邻近椎体塌陷与患者性别、年龄、骨质疏松程度、Cobb角、骨水泥渗漏等因素存在密切关联, Cobb角恢复不良、骨水泥渗漏导致的椎间盘受力不均被认为是发生邻近椎体骨折的重要原因。本研究显示, 2组患者术中基础状态均可维持在正常水平，提示2种手术方案安全性较高，但PKP组术后总并发症发生率低于PVP组，差异有统计学意义(P<0.05)。腰背疼痛是OVCF患者的主要症状，也是影响患者椎体功能的重要原因[16]。PKP和PVP术中骨水泥凝固阻断骨松质中的血管血液，减小了椎体内的压力，骨水泥在骨松质内弥散凝固增大了椎体骨质强度，有效改善了脊柱稳定性，减少了骨折部位微动对神经产生的刺激。此外，骨水泥在凝固过程中会发生化学效应而产生热量，破坏骨折周围的神经末梢，亦可发挥一定的止痛作用。本研究中，术后6个月时PKP组VAS评分低于PVP组，差异有统计学意义(P<0.05), 但2组椎体功能恢复情况相当。由此表明, PKP与PVP在促进OVCF患者关节功能恢复方面均能发挥良好作用，但采用PKP治疗的患者术后长期疼痛程度更低。