PCT、凝血因子联合CRP检测在肝硬化并发SBP中的诊断及预后评估价值

王惠

肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，临床上早期无明显症状，进展缓慢，晚期出现多种严重并发症［1］。自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指由非腹腔内脏穿孔或损伤引起的腹膜炎；同时也是肝硬化失代偿期患者最常见的并发症之一，病情凶险，且具有较高的发病率与病死率［2-3］。早期诊断、及时治疗SBP 可显著提高患者的生存率。血清降钙素原（procalcitonin，PCT）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及凝血因子与晚期肝病SBP 的发生、发展密切相关［4］。三者被作为监测机体感染、评估病情严重程度的重要指标。但目前有关PCT、凝血因子及CRP 联合检测诊断肝硬化并发SBP 的报道较少见［5］。本组就PCT、凝血因子联合CRP 检测在肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎中的诊断及预后评估价值进行了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年1月至2020年5月收治的104 例肝硬化患者作为研究对象。纳入标准：①均符合《慢性乙型肝炎防治指南》中肝硬化失代偿临床诊断标准［6］，SBP 的诊断标准依据2010年欧洲肝病学会肝硬化腹水、SBP 指南［7］；②临床各方面资料完整；③未合并其他严重恶性疾病；④无既往手术史。排除标准：①入院时即有消化道大出血、肝癌、其他部位感染等疾病；②继发性腹膜炎患者；③妊娠期或哺乳期孕妇；④就诊前进行抗生素治疗。

根据患者是否合并SBP 进行分组：其中肝硬化并发SBP 者者64 例（研究组），男性51 例，女性13 例，平均年龄（60.36±3.77）岁。肝硬化未并发SBP 者40 例（对照组），男性27 例，女性患者13例，平均年龄（61.06±4.26）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，受试者签署知情同意书。

1.2 方法

空腹抽取3～5 mL 外周静脉血。CRP 采用免疫比浊法检测，检测仪器：日本松下BD730 型全自动分析仪及其配套试剂盒。PCT 采用酶联荧光分析法检测，检测仪器：瑞典雷度公司CDE68 型全自动分析仪及其配套试剂盒。凝血因子采用法国STAGO 公司的全自动凝血分析仪及配套试剂进行检测。具体操作严格按照说明书执行。

1.3 观察指标

①比较两组患者的PCT、凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ）、CRP 水平；②分析PCT、凝血因子、CRP 及三者联合检测诊断肝硬化并发SBP 的敏感性、特异性；③随访记录患者3月后预后死亡与生存情况，并分析影响其预后死亡的危险因素；④分析PCT、凝血因子、CRP 对肝硬化并发SBP 患者短期预后的预测价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。采用二分类Logistic 逐步回归进行多因素分析。应用受试者工作特征（ROC）曲线评价建立的预测指数模型及各独立预测因子对于肝硬化并发SBP 患者短期预后的预测能力，根据ROC 曲线的敏感度和特异度决定各预测因子的最佳临界值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PCT、凝血因子、CRP 水平比较

研究组PCT、CRP、凝血因子Ⅷ水平均显著高于对照组（P＜0.05）；凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ水平均明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者PCT、凝血因子、CRP 水平比较（±s）Table 1 Comparison of PCT，coagulation factor and CRP levels between the two groups（±s）

表1 两组患者PCT、凝血因子、CRP 水平比较（±s）Table 1 Comparison of PCT，coagulation factor and CRP levels between the two groups（±s）

因子PCT（ng/mL）CRP（mg/L）凝血因子Ⅱ（%）凝血因子Ⅴ（%）凝血因子Ⅶ（%）凝血因子Ⅷ（%）凝血因子Ⅸ（%）凝血因子Ⅹ（%）对照组（40）0.12±0.06 5.56±2.23 86.01±8.91 77.45±5.19 89.32±7.66 119.56±22.09 109.32±10.65 86.56±12.21研究组（64）1.40±0.92 14.22±6.18 31.45±6.53 33.65±7.87 32.21±10.69 190.32±10.65 55.56±11.29 30.32±10.67 t 值8.772 8.510 35.952 31.186 29.379 21.915 24.049 24.729 P 值0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 PCT、凝血因子、CRP 及三者联合检测诊断肝硬化并发SBP 价值分析

PCT、凝血因子、CRP 检测诊断肝硬化并发SBP 的敏感性、特异性比较差异无统计学意义（P＞0.05），但PCT+凝血因子+CRP 联合诊断的敏感性、特异性高于单独的PCT、凝血因子、CRP 检测（P＜0.05）。见表2。

2.3 影响肝硬化并发SBP 患者预后死亡因素的单因素分析

对患者进行3 个月随访，发现死亡15 例（23.44%），存活49 例（76.56%）。存活组患者PCT、CRP、凝血因子Ⅷ水平均显著低于死亡组（P＜0.05）；凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ水平均明显高于死亡组（P＜0.05）。见表3。

2.4 影响肝硬化并发SBP 患者预后死亡因素的多因素分析

经非条件多因素logistic 回归模型分析，APACHEⅡ评分、pH 值、PaCO2及PaO2值是导致无创机械通气治疗失败的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表2 PCT、凝血因子、CRP 及三者联合检测诊断肝硬化并发SBP 价值分析［n（%）］Table 2 Value analysis of PCT，coagulation factor，CRP and the three combined detection and diagnosis of cirrhosis complicated with SBP［n（%）］

2.5 各预测因子对肝硬化并发SBP 患者短期预后的预测价值

采用ROC 曲线分析PCT、凝血因子Ⅸ、Ⅴ、CRP 及四者联合检测对肝硬化并发SBP 患者预后的预测价值，各指标曲线下面积分别为0.754、0.769、0.724、0.665 及0.845，其中以联合检测的预测价值最佳。见图1。

表3 影响肝硬化并发SBP 患者预后死亡因素的单因素分析［n（%），（±s）］Table 3 Single factor analysis of prognostic death factors in patients with cirrhosis complicated by SBP［n（%），（±s）］

表3 影响肝硬化并发SBP 患者预后死亡因素的单因素分析［n（%），（±s）］Table 3 Single factor analysis of prognostic death factors in patients with cirrhosis complicated by SBP［n（%），（±s）］

因素性别男（51）女（13）t/χ2值3.588 P 值0.058平均年龄（岁）病因乙型肝炎肝硬化酒精性肝炎肝硬化自身免疫性肝病0.554 0.399 0.582 0.819 PCT（ng/mL）CRP（mg/L）凝血因子Ⅱ（%）凝血因子Ⅴ（%）凝血因子Ⅶ（%）凝血因子Ⅷ（%）凝血因子Ⅸ（%）凝血因子Ⅹ（%）死亡组（n=15）10（66.67）5（33.33）58.39±10.95 12（80.00）2（13.33）1（6.67）2.14±0.14 16.14±2.34 29.45±8.75 32.78±9.99 31.34±12.89 188.45±12.87 54.78±13.49 29.45±10.77存活组（n=49）43（87.76）6（12.24）56.86±8.84 36（73.47）7（14.29）6（12.24）0.68±0.06 6.08±0.35 88.02±10.93 90.56±7.39 92.44±9.88 118.78±24.29 111.56±12.87 88.78±14.34 58.258 29.547 18.944 24.322 19.471 10.621 14.787 14.767 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表4 影响肝硬化并发SBP 患者预后死亡的多因素分析Table 4 Multi-factor analysis of prognostic death of patients with cirrhosis complicated by SBP

图1 各预测因子对肝硬化并发SBP 患者短期预后ROC 分析Figure 1 ROC analysis of short-term prognosis of patients with cirrhosis complicated by SBP by various predictors

3 讨论

SBP 是在无全身或腹腔内局部感染源的情况下，发生于腹腔的急性、亚急性细菌性感染，是肝硬化患者常见的并发症之一［8-9］。腹水培养、PMN 的计数是目前临床上诊断SBP 的主要手段［10］。但上述方法假阴性率较高，且腹水培养需一定周期，一旦出现假阴性，易导致患者错过最佳的治疗时间，因此寻找敏感性较高的指标具有重要意义。近年来国内外有关报道SBP 的新诊断方法越来越多，其中以血清PCT、CRP 的进展较为显著［11-12］。

PCT 是反应全身炎症活跃程度的一种蛋白质。在细菌感染时，其水平较病毒感染或其他炎症疾病时升高明显，可用来鉴别诊断细菌性感染和炎症的急性参数。CRP 为机体一种急性时相反应蛋白，因可与肺炎链球菌的荚膜C-多糖发生反应得名，CRP 是机体非特异性免疫机制的一部分，在感染、炎症、创伤、梗死以及结缔组织病均可出现升高。而且凝血因子是评估肝功能状态最为敏感的指标，肝脏能合成除组织因子和Ca2+以外的所有凝血因子和纤溶因子［13］。黄浩等［14］研究研究报道指出，PCT、CRP 水平上升可作为肝硬化并发SBP 的重要诊断指标。Alexopoulou 等［15］研究则显示肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ的活性测定可用于综合评价肝病患者肝功能受损的程度，尤其是在肝硬化患者，对病情观察中具有重要的临床价值。本组研究也证实了PCT、CRP及凝血因子诊断SBP 的价值。Osman 等［16］研究显示，血清PCT 诊断细菌性感染性疾病的敏感性、特异性显著优于其他实验室指标，与血清CRP、凝血因子联合检测则有助于提高SBP 的诊断敏感性与特异性。本组研究结果亦显示，三者联合检测的价值更高，可有效弥补单一诊断的不足。

此外，国内外不少学者对SBP 预后因素进行过研究，但结果各不相同，原因可能是所选取病例不同、未考虑非疾病因素，如实验误差、统计学方法等。黎秋芬等［17］报道以年龄、低钠血症、MELD评分评估SBP 患者预后，该方式较为科学，但MELD 评分计算繁琐，且易受非肝病因素的影响。本组研究通过对预后有预测意义的指标PCT、CRP 及凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的筛选相关性最佳因子，以PCT、CRP 评估感染的严重程度，以凝血因子为主评估肝病的严重程度，均不易受外界因素影响，与疾病密切相关，结果稳定。通过单、多因素分析结果显示，凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅸ在预测SBP 患者预后中具有较高价值，ROC曲线面积0.769、0.724。但进一步分析发现，PCT、CRP、凝血因子Ⅴ及凝血因子Ⅸ四者联合检测ROC 曲线面积为0.845，预测价值更高。

综上所述，PCT、CRP 及凝血因子联合检测在诊断肝硬化并发SBP 患者中具有较高的敏感性、特异性，且基于PCT、CRP 及凝血因子Ⅴ、Ⅸ的预测指数模型可很好的预测肝硬化并发SBP 患者的短期生存率。