斑点追踪技术与心导管检查鉴别诊断缩窄性心包炎和限制型心肌病的价值

唐中才 李 昱 柏艳红

缩窄性心包炎（constrictive pericarditis，CP）与限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy，RCM）具有相似的血流动力学改变和临床表现，故两者鉴别诊断较困难［1］。但两种疾病的治疗方式和预后完全不同，因此准确鉴别诊断CP 与RCM 尤为重要［2］。目前，临床鉴别诊断CP 与RCM 的方式较多，心导管检查是重要检查方法，但因其为有创性操作，且准确性不高，故使用受限［3］。斑点追踪（speckle tracking imaging，STI）技术是近年发展起来的一种新型超声技术，具有无创性，在心肌病的诊断中已广泛应用，但在CP 与RCM 的鉴别诊断中应用较少。基于此，本研究旨在探讨STI与心导管检查对CP与RCM的鉴别诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2016 年5 月至2019 年5 月我院收治的48 例CP 患者（CP组）和30例RCM患者（RCM组）。CP组中男33例，女15例，年龄35～75岁，平均（48.64±12.65）岁，平均病程（3.62±0.57）个月，体质量指数（23.67±2.62）kg/m2；RCM 组中男23例，女7例，年龄34～75岁，平均（48.67±12.68）岁，平均病程（3.63±0.66）个月，体质量指数（23.71±2.67）kg/m2；两组一般资料比较差异均无统计学意义，具有可比性；两组患者均经手术病理证实，且经X 线、CT、MRI 等影像学方法确诊。排除标准：①严重肝、肺、肾等脏器功能障碍患者；②合并心肌功能异常疾病患者；③恶性肿瘤、血液系统疾病、自身免疫病患者；④感染性、炎症性疾病患者；⑤临床资料不完整者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.STI 检查：使用GE Vivid E 9 彩色多普勒超声诊断仪，M5SC 相控阵扇形探头，频率1.7～3.4 MHz；配备系统自带的三维成像、图像储存及分析功能。患者取左侧卧位，保持呼吸平稳，分别采集标准左室心尖水平、乳头肌、短轴二尖瓣3 个切面和心尖左室长轴的3 个切面图像，所有切面均先手动勾画出收缩末期心内膜边界，由系统自动生成心肌感兴趣区，再调整该感兴趣区的大小，使其与实际心肌范围相同。软件自动计算整体及各心肌节段的应变曲线。记录两组患者心尖水平、乳头肌、短轴二尖瓣3 个切面的左室圆周、径向、纵向的应变值（取各层面均值），以及各切面圆周应变（CS）、径向应变（RS）、纵向应变（LS）；所有测值均为3个心动周期的均值。所有操作均由同一具有丰富经验的超声医师完成。

2.心导管检查：术前常规禁饮、禁食，确定无过敏史，患者常规全麻，穿刺股动脉、静脉，并肝素化。然后将球囊漂浮测压导管（美国爱德华生命科学世界贸易公司）和猪尾巴导管（南通伊诺精密塑胶导管有限公司）通过腿或手臂的皮肤送入血管内到达心脏，注入造影剂（钆喷酸葡胺注射液，德国拜尔公司）行左、右室造影，当造影剂流经冠状动脉和心脏时，测量主动脉、肺动脉、左室、右室压力。所有测值均为静息状态下的5个连续心动周期心腔压力均值。检测参数包括主动脉收缩压（AOSBP）、肺动脉收缩压（PASBP）、肺动脉楔压（PAWP）、左室舒张末压（LVEDP）及右室收缩末压（RVEDP）。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，正态分布的计量资料以x±s 表示，组间比较行独立样本t 检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析STI 与心导管检查对CP、RCM的鉴别诊断价值，曲线下面积（AUC）比较行秩和检验。应用Logistic 回归模型［4］获得STI 联合值［STI 联合值=心尖RS+（-0.274/0.506）×心尖LS+（0.207/0.506）×乳头肌RS+（-0.407/0.506）×乳头肌LS+（0.25/0.506）×心底RS+（-0.414/0.506）×心底LS］和心导管联合值［心导管联合值=AOSBP+（-0.108/0.135）×PASBP］，进一步分析其鉴别诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组STI检查参数比较

两组患者心尖、乳头肌、心底各切面的CS比较差异均无统计学意义；CP组心尖、乳头肌、心底各切面的RS、LS 均高于RCM 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1和图1。

表1 两组STI检查参数比较（） %

表1 两组STI检查参数比较（） %

CS：圆周应变：RS：径向应变；LS：纵向应变

组别心尖乳头肌心底CS-14.95±4.07-13.99±4.03 1.017 0.312 RS 23.05±6.05 14.08±3.02 7.542＜0.001 LS-16.95±5.00-11.92±3.06 4.954＜0.001 CS-20.96±6.05-18.95±5.09 1.514 0.134 CP组RCM组t值P值LS-9.91±3.01-6.95±2.04 4.743＜0.001 RS 22.01±6.10 16.05±4.07 4.728＜0.001 LS-10.96±3.05-7.97±2.10 4.711＜0.001 CS-11.95±3.07-11.97±3.58 0.026 0.979 RS 20.02±6.04 13.09±4.02 5.555＜0.001

图1 两组STI检查图

二、两组心导管检查参数比较

两组患者PAWP、LVEDP 及RVEDP比较差异均无统计学意义；CP组患者AOSBP和PASBP均低于RCM组患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组心导管检查参数比较（） mm Hg

表2 两组心导管检查参数比较（） mm Hg

AOSBP：主动脉收缩压；PASBP：肺动脉收缩压；PAWP：肺动脉楔压；LVEDP：左室舒张末压；RVEDP：右室收缩末压。1 mm Hg=0.133 kPa

RVEDP 18.05±5.43 16.76±5.35 1.027 0.308组别CP组RCM组t值P值AOSBP 102.67±12.15 112.26±7.66 4.282＜0.001 PASBP 38.12±6.89 50.25±12.00 5.676＜0.001 PAWP 25.33±6.24 27.04±6.53 1.157 0.251 LVEDP 19.88±5.49 22.03±6.24 1.596 0.115

三、ROC曲线分析

ROC曲线显示，心尖RS、心尖LS、乳头肌RS、乳头肌LS、心底RS、心底LS、主动脉收缩压及肺动脉收缩压鉴别诊 断CP 与RCM 的AUC 分别为0.915、0.756、0.749、0.751、0.758、0.749、0.759、0.773。STI 联合值和心导管联合值鉴别诊断CP 与RCM 的AUC 分别为0.917和0.852，差异无统计学意义（Z=1.245，P=0.213）。见图2和表3。

图2 STI联合值与心导管联合值鉴别诊断CP和RCM的ROC曲线图

表3 STI与心导管检查对CP和RCM的鉴别诊断效能

讨 论

CP是由于心包慢性炎症所致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退的心肌病。RCM 是由于心内膜及心内膜下心肌纤维化，引起心脏舒张期难以舒展及充盈受限，心脏舒张功能严重受损，而收缩功能保持正常或仅轻度受损的心肌病［5］。由于两者的临床表现和血流动力学极为相似，因此临床对部分不典型患者的鉴别诊断较为困难［6］。目前，心导管检查与STI 技术鉴别诊断CP 和RCM 的报道较少，本研究旨在比较两种检查方法对CP 和RCM 的鉴别诊断价值。

心导管检查是将一根特制的X线导管送至心脏需要检查的部位，以了解心脏血流动力学变化的影像学手段，有利于心脏疾病的诊断、病情观察及疗效评估［7］。研究［8］发现，CP 与RCM 患者心导管检查均表现为异常升高的舒张末压，鉴别两者的常用指标为心室舒张末压和肺动脉压。正常情况下，CP患者心脏所有腔室舒张压水平相同，若LVEDP较RVEDP增大5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），则提示为RCM；若CP 患者的PASBP＞50 mm Hg，则提示为RCM［9］。本研究两组患者心导管检查指标结果均与上述文献相符。本研究还发现，AOSBP 和PASBP 鉴别诊断CP 与RCM 的AUC分别为0.759、0.773，而心导管联合值AUC 为0.852，诊断价值较好，与文献［10］报道一致。

茅卫卫和姜峰［11］应用STI 技术评价了CP 与RCM患者的心肌运动机制，发现CP 组患者的CS 与RCM 组患者比较差异无统计学意义，本研究结果与之一致，表明CS 鉴别诊断CP 与RCM 的价值不高。Edith 等［12］研究发现，CP 组患者RS 和LS 均高于RCM 组患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05），本研究结果与其一致，分析原因为CP患者因受缩窄心包所限，左室壁纵向运动功能受限，表现出心脏舒张、收缩功能的双重受限，但程度较RCM 组患者轻。本研究还发现，除心尖RS鉴别CP 与RCM 的准确性较高（AUC=0.915）外，心尖LS、乳头肌RS、乳头肌LS、心底RS、心底LS 鉴别CP 与RCM 的价值一般，但STI 联合值鉴别诊断的AUC 为0.917，说明STI 联合值对鉴别诊断CP 与RCM 的具有较好价值，与以往研究［13］结果一致。

本研究虽比较了心导管检查与STI 鉴别诊断CP和RCM 的价值，但存在样本量少的不足，且极少数患者可能同时存在CP和RCM；此外，原发性RCM患者发病率低，且多为心肌淀粉样变所致，这些因素均可能对本研究结果造成影响。总之，对于无法确诊的患者，在条件允许的情况下，可结合STI和心导管检查明确诊断。

综上所述，STI 技术与心导管检查均有助于CP 和RCM 的鉴别诊断，但STI 技术的价值更高，具有无创性，临床可推广应用。