自制楔形透明帽镜下取食管嵌塞尖锐异物的应用体会

唐井钢，王 晶，韩 芳，郭志远，赵 景

消化道异物嵌塞是常见的内镜急症之一，尖锐异物经常一侧或多侧扎入食管壁而导致嵌塞，直接取出会加大损伤导致局部及全身并发症的出现。市售透明帽能提供清晰视野，但对异物嵌塞取出作用有限。本研究采用自制楔形透明帽安全取出34例嵌塞在食管狭窄部位的尖锐异物，临床效果满意。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月～2019年9月在我院就诊的34例食管异物患者为观察对象，均在自制楔形透明帽辅助下行经胃镜食管异物取出术。34例患者中，男20例，女14例；年龄(71±11)岁。

1.2方法

1.2.1术前准备 ①详细询问病史，了解患者不慎误咽异物的种类、大小、数量及误咽异物的时间，误咽异物后出现的症状。②常规测量体温、血压等生命体征，并行心电图、肺功能、血常规、血凝及传染病等相关检查。③行颈部+胸部CT扫描，判断异物的位置、形状、大小及有无食管穿孔，确定异物与周边组织脏器的关系，确认内镜下治疗无禁忌。④患者及家属签署知情同意书。⑤禁食4 h，丙泊酚静脉麻醉下完成治疗。

1.2.2仪器准备 电子胃镜(PENTAX EG-2990i)、异物钳、圈套器、异物网篮、透明帽(自制楔形透明帽，内径8.5 mm，气管插管先端部剪下，见图1)。

1.2.3取出方法 ①术前口服祛泡剂，术中给氧，监测生命体征。②电子胃镜前端装上自制楔形透明帽，稳妥固定。③缓慢进镜，发现异物后停止进镜，注气，充分暴露异物，判断其位置、形态、大小、嵌顿程度。对于多端均有嵌塞的异物，先利用楔形透明帽顶住嵌塞较浅的一端，使其松脱；用异物钳夹住异物松脱端轻轻提拉或慢慢推送，使异物完全游离出食管壁；多注气使食管腔完全张开，同时调整胃镜方向，钳住异物随胃镜往口侧上移，调整异物钳方向夹住异物尖端，将异物置于透明帽内贴近胃镜头端并固定；将异物随胃镜一起退出，退出时保持异物纵轴与食管管腔平行。④再次进镜观察嵌塞部位是否有活动性出血，观察嵌塞处有无黏膜损伤、有无穿孔。有黏膜损伤渗血者，可用冰盐水冲洗。有活动性出血者，局部可用去甲肾上腺素溶液冲洗，或钛夹夹闭创口。

1.3术后处理 术后当日卧床，观察颈部有无皮下气肿并注意有无胸痛情况。无食管黏膜损伤者术后2 h可逐渐进食；有食管黏膜损伤者须禁食水1～2 d，静滴抗生素3 d，营养支持及应用抑酸药物；有食管穿孔则放置空肠营养管，抗生素使用时间延长至1周，复查胃镜无异常者可出院。

2 结 果

2.1异物种类及嵌塞部位 34例异物种类：枣核20例，鸡骨5例，鸭骨5例，羊骨2例，鱼骨2例。异物嵌塞部位：食管入口28例，食管中段4例，食管下段2例。

2.2手术结果及并发症 34例患者均成功完成异物取出治疗，异物取出操作时间平均18 min。其中4例术前已出现食管穿孔及颈部皮下气肿者，异物取出后，放置空肠营养管1周，经治疗后复查胃镜食管黏膜穿孔处已愈合。其余病例除尖锐异物嵌塞本身造成的食管黏膜损伤及少量渗血外，均未发生大出血、穿孔及邻近器官损伤等严重并发症。经治疗，术后1周复查电子胃镜，尖锐异物嵌塞处的食管黏膜已愈合。34例患者随访1个月均无特殊不适。

3 讨 论

上消化道异物嵌塞是必须处理的急症，占急诊内镜诊疗的4%[1]，若处理不及时或不当，任其进一步发展将导致严重的并发症，甚至导致患者死亡。由于食管存在三处生理性狭窄，故异物容易嵌塞于食管，尖锐异物甚至扎入食管壁形成嵌塞。异物滞留时间的长短与穿孔发生率呈正相关。有研究指出9例死亡病例中有6例患者异物嵌塞时间超过24 h[2]，因此一旦确诊后需及时安全地将其取出。

透明帽目前已广泛应用于内镜下治疗，电子胃镜前端安装透明帽后可使镜头与食管黏膜间隔一段距离，能够充分暴露异物，改善手术视野清晰度，加大镜下异物钳的操作空间，降低黏膜受损的发生率，缩短手术操作时间，提高手术成功率[3]。作为特定型的透明帽在食管异物取出时可使食管管壁扩张，操作视野清晰[4]。清晰的操作视野是术者与助手配合的基础，可以缩短手术时间，减少并发症的发生[5-6]。枣核是食管常见异物，两侧尖端常易刺入食管壁，尤其是食管入口，内镜下操作空间相对较小，常遇取出困难及伴有周边黏膜损伤等。我们以内径8.5 mm气管插管先端部作为楔形透明帽材料，截下1.5 cm，插管的楔形面软硬适中、光滑柔顺，入口面积明显增大。在取异物的操作过程中，楔形的头端靠近异物刺入黏膜的一侧，向黏膜下方压去并注气，接触黏膜也不影响操作视野。随着增加楔形头端接触食管黏膜的力量并持续注气，嵌塞的异物将会脱离食管黏膜，异物钳很容易夹住异物并送入楔形透明帽内，方便把钳住的尖锐异物拉入透明帽内；异物的大部分藏入透明帽内，并把异物纵轴与食管的管腔走向呈平行状态，随内镜撤出时减少对周围食管黏膜的损伤。

综上所述，应用自制楔形透明帽辅助电子胃镜下食管嵌塞的尖锐异物取出，其疗效显著。尤其针对较长的尖锐异物更为安全、有效，此方法可获取更好的内镜下操作视野，降低取出的难度，提升手术操作成功率，降低基于操作而引起的并发症，是一种安全、有效、简便、可行的内镜下治疗方法。另外，自制楔形透明帽成本低，值得临床推广应用。