基于国医大师医案数据发掘肝郁证候的诊治规律

吴朦 唐仕欢

摘要 目的：基于国医大师诊治肝郁证候的医案，发掘肝郁证候的诊治规律。方法：检索1999年12月至2020年11月收录于检索国家知识基础设施数据库（CNKI）的国医大师肝郁证候医案，运用频次统计、关联规则、聚类分析等方法进行数据挖掘。结果：分析40位国医大师共258则医案，肝郁证候主要表现为失眠、烦躁、食少、疲乏、月经异常等，常兼夹脾虚、血瘀、湿热、痰湿等证候，遣方用药多以柴胡疏肝散、四逆散、逍遥丸、温胆汤等为基础方，根据兼夹证候具体化裁。结论：国医大师针对肝郁证候治疗的用药平实，重在辨治与精准用药，其理论与诊治经验值得临床应用与推广。

关键词 国医大师;肝郁;证候;诊治规律;临床医案;数据挖掘

Abstract Objective：To explore the rules of diagnosis and treatment of liver depression syndrome based on the medical cases of TCM masters.Methods：The medical cases of liver depression syndrome of traditional Chinese medicine masters collected in CNKI from December，1999 to November，2020 were retrieved，and the data mining methods such as frequency statistics，association rules and cluster analysis were used.Results：A total of 258 medical cases of 40 Chinese medical master were analyzed.The syndrome of liver depression was mainly characterized by insomnia，irritability，poor appetite，fatigue，abnormal menstruation，etc.And it was often combined with spleen deficiency，blood stasis，damp-heat，phlegm dampness，etc.The prescription was mainly based on Chaihu Shugan powder，Sini powder，Xiaoyao pill，Wendan decoction，etc.The prescription was specified according to accompanying syndromes.Conclusion：The Traditional Chinese Medicine master′s medication for the treatment of liver depression syndrome is simple in the usage of medicinal，focusing on differentiation and precision medication，and its theory as well as diagnosis and treatment experience are worth clinical application and promotion.

Keywords Masters of TCM;Liver stagnation;Syndrome;Rules of Diagnosis and Treatment; Clinical medical cases; Data mining

中圖分类号：R249文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.021

医案是中医临证的记录，是诊疗过程中的宝贵资料。名老中医、国医大师等顶级中医医家的医案更是承载了其学术思想与临证经验，具有很高的学术研究价值。近年来，数据挖掘技术与方法在中医药研究领域的应用日益广泛，特别是在名老中医经验传承中发挥着重要作用[1-2]。针对中医医案的数据挖掘已有报道，对名医临证经验总结具有重要意义，但多以一家一病的用药经验挖掘为主，针对国医大师群体的医案挖掘研究有待更多的关注[3]。本研究以国医大师医案为研究群体，基于已公开发表的临床有效医案报道，选择临床常见的肝郁证候相关医案作为研究对象，进一步分析肝郁证候的疾病分布和四诊信息，以及国医大师治疗肝郁证候的用药经验。在此基础上提炼肝郁证候的诊治规律，以助于名老中医临床经验的传承、传播与应用转化。

1 资料与方法

1.1 文献来源 以人力资源社会保障部、国家卫生计生委、国家中医药管理局公布的我国第一、二、三届国医大师名单为资料范围，其中，少数民族医、针灸推拿的国医大师未纳入本研究范围内。

1.2 检索策略 以“国医大师”或国医大师姓名等为关键词，检索1999年12月至2020年11月收录于检索国家知识基础设施数据库（CNKI）中的相关文献，并选取证候诊断包含肝郁的医案作为研究对象。

1.3 纳入标准 纳入医案为证候诊断信息完整，明确包含“肝郁”诊断的已发表医案。

1.4 排除标准 排除诊疗信息记录不完全的医案，如缺少2种及以上四诊信息、缺少治疗方案。并排除重复纳入的医案。

1.5 数据的规范与数据库的建立

1.5.1 数据库的建立 将相关信息录入Excel 2016软件建立数据库。摘录提取信息时遵循客观、尊重原文的原则。

1.5.2 数据库的规范 医案中涉及的中药参照《中华人民共和国药典》（2020版）[4]进行名称的规范化处理，其中未收录的依据《中华本草》[5]进行名称的规范化处理，如熟地改为熟地黄，孩儿参改为太子参等。医案中涉及的证候、症状、治则治法等信息，依据《中医药学名词》[6]进行规范，遵循规范到最小单元的原则，如肝郁脾虚规范为：肝郁、脾虚;头身疼痛规范为：头痛、身痛;疏肝健脾规范为：疏肝;健脾。

1.6 数据分析 将Excel 2016數据库导入中医传承计算平台（版本号3.0），运用该软件中的分析方法对医案涉及的中医疾病、西医疾病、兼夹证候、治则治法等进行频次分析，针对医案涉及的症状、舌象、脉象、处方用药等信息，运用kmeans算法+回归模拟的聚类分析法进行聚类分析及关联规则分析[7-9]。运用关联规则分析药物之间的关系，以支持度15%，置信度0.6进行分析。

2 结果

2.1 纳入医案基本情况 本研究共纳入医案258则，涉及国医大师40位，具体各家纳入的医案数见图1。

2.2 肝郁证候四诊信息

2.2.1 肝郁证候症状 258则医案共涉及201种症状，排名前10位的症状分布见表1。将支持度设置为10%，置信度0.5，共获得14条分析数据，包含10种症状。见表2。运用基于FP-Tree优化算法的关联规则分析，获得5条规则。见表3。症状之间的网络关系见图2。

通过聚类分析获得5类核心症状组合，肝郁化热、肝气犯胃、气滞化火、肝郁脾虚是这几类核心组合表现出的证候类型。见表4。使用Kmeans算法+回归模拟获得分析。见图3。从图中可以看出各类症状的区分程度较好，说明不同症状类别具有一定的差异性。

2.2.2 肝郁证候舌象分析 将舌象信息拆分为舌质、舌苔等最小单元进行统计，258则医案的舌象频次前10位的结果见表5。运用关联规则分析，设置支持度10%，置信度0.5，获得舌象的关联规则分析结果，可知肝郁患者的舌象多表现为舌淡苔白、舌红苔黄、舌红苔薄、苔薄白、舌红苔腻等。见表6。

2.2.3 脉象信息 258则医案涉及的脉象频次排名前10位的见表7。设置支持度10%，置信度0.5，获得肝郁脉象的关联规则结果，肝郁患者的脉象多表现为弦数、弦细、沉弦。见表8。

2.3 肝郁兼夹证候 兼夹出现的其他证候按频次排序前10位的见表9。

2.4 治则治法 排名前10位的治法见表10。

2.5 处方用药 258则医案涉及药物452种，使用频次排名前15位的药物。见表11。白芍、柴胡、茯苓、当归等均是各位国医大师常用的治疗药物。涉及的药物多为辛、甘、苦味，多寒、温、平药，多入肝、脾、胃、肺、心经。见图4～6。设置支持度10%，置信度0.6，获得9条关联规则。见表12。其中白芍、柴胡、茯苓、当归、白术、香附、甘草、枳壳等是使用频率最高的药物，与逍遥散、四逆散等经典方剂思路一致，绘制的网络拓扑图。见图7。运用Kmeans算法+回归模拟的聚类分析方法，将涉及的中药聚为6类，获得核心药物组合，从用药的聚类结果可以看出，疏肝理气的同时，多兼用活血、化痰、养血、健脾、安神等中药。见表13。从聚类分析图中可以看出，不同药物类别之间的区分度较好，说明聚类结果合理。见图8。

3 讨论

中医认为肝主疏泄、藏血，肝为刚脏，主升主动。中医对“肝”的认识是多方位、多系统的，不仅涵盖了实质器官消化方面的功能[10-11]，还包括了精神情志、循环系统和运动系统的功能，是心、大脑、神经、脾胃等脏器的整体观念共同构成[12]。随着中医的发展，当今越来越多的疾病需从肝论治，其中肝郁就是重要的证候之一，因此，针对国医大师治疗肝郁证候的诊治规律进行发掘，对临床各科的诊治均有重要的借鉴意义。

3.1 肝郁多相兼为病，多脏腑相关

可以发现肝郁的单一证候致病较少，或多见于疾病初期，临床上更多的是影响及其他脏腑，呈现兼夹为病的情况，临床症状表现多样。本次研究结果显示，肝郁证候为主的疾病多集中在妇科、消化系统、精神神经系统等。“女子以肝为先天”，肝郁导致女性月经异常尤为多见，可表现为经期、经质、经量的异常，常伴有烦躁、乳房胀痛、胁痛等;肝郁气滞影响中焦脾胃的升降，则易出现腹痛、腹胀、便秘、腹泻、食少、嗳气等，日久导致脾虚则见面色萎黄、自汗、疲乏，若影响水湿运化，可出现恶心;肝郁化火上扰心神则出现失眠、烦躁、头晕等。与之相应的，肝郁化火则多表现为舌红，舌苔可薄黄或薄白，脉多弦数;肝郁影响及脾胃运化功能，气血化生不足则为虚象，多表现为舌淡，脉沉、弱，若痰湿内生，则多见苔腻、苔厚，脉象弦滑;肝郁气滞导致血液运行不畅，则多为血瘀症状，出现舌色紫暗，脉涩等。马青和司富春[13]研究显示肝郁可见于各科疾病，尤其多分布于妇科、消化、神经精神及心血管系统，常见有失眠、更年期综合征、乳腺增生、痤疮、肠易激综合征、抑郁症、黄褐斑、慢性胃炎、经前紧张综合征等。郝闻致等[14]研究显示古代文献中肝郁症状主要集中在眩晕、胁痛、腹痛、烦躁，现代文献中肝郁证候的主要症状包括失眠多梦、胁胀、抑郁、心烦、急躁易怒等，均与本次研究的结论基本一致。

由此可见，肝郁病证多兼夹为病，临床表现多样，气滞、脾虚、血瘀、湿热、肾虚、痰等均是肝郁证候疾病过程中出现的不同阶段的兼夹证候特点。这与本次研究的兼夹证统计结果基本一致。此外，肝郁证候对应的疾病分布非常广泛，将其对应的西医疾病和中医疾病分别进行统计，也充分证实了肝郁证候的分布特点。

3.2 辨治需知常达变，整体综合用药

基于中医的整体观念，对于肝郁证候的治疗，常需要考虑肝与其他脏腑之间的关系，从国医大师治疗肝郁证的治法统计可以看出，疏肝、理气为最常用的正治法，四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等是最基础的方剂。此外，还需要兼顾健脾、解郁、和胃、化瘀、益气、养血、清热等。中药按功效分类进行统计的结果可以看出，补虚药、理气药、清热药、活血药、解表药、利水渗湿药、化痰药等几类的使用频次也非常高，充分显示出中医处方用药重视配伍，讲究综合治疗，面对肝郁证并非一味重在疏肝，还需要考虑到肝郁证形成可能的原因，例如因虚致郁，故需配伍补虚药物。同时，还提示我们肝郁是一个多种疾病或生命状态的共同环节，会导致多种病理产物，如痰、瘀、湿等。可见肝郁常常是引起其他疾病的始动因素，肝郁可能导致脾虚、血瘀、痰湿等的病理进展或生成病理产物[15]。进一步对用药情况进行聚类分析，分为6类，分别在疏肝的同时展现出了其他功效：核心处方1在疏肝的同时兼有活血、安神的功效，用药思路与血府逐瘀汤相似，推测可能用于治疗肝郁型的失眠[16];本研究通过对国医大师医案的数据挖掘，以肝郁证候为例，探讨了国医大师群体对该证候的诊治规律，揭示了国医大师诊治的核心用药思路，为后人经验的传承奠定了基础，同时也为药物产品的研发提供了思路与借鉴。但本研究也存在一定的不足，一是限于现有医案记录的不完全性，不少医案可能存在部分信息的缺失，例如不能同时兼具中、西医诊断信息;二是国医大师们在医案的整理和发表方面情况各不相同，入选的医案可能仅为其实际医案的一小部分，这均会对实际的分析结果带来一定的影响。因此，对国医大师群体临证实录经验的规范与客观整理、发掘，也是未来亟须深入研究的重要内容。

参考文獻

[1]吴嘉瑞，唐仕欢，郭位先，等.基于数据挖掘的名老中医经验传承研究述评[J].中国中药杂志，2014，39（4）：614-617.

[2]唐仕欢，申丹，卢朋，等.中医传承辅助平台应用评述[J].中华中医药杂志，2015，30（2）：329-331.

[3]郑昭瀛，刘刃，江丽杰，等，国医大师诊治冠心病心绞痛临证医案证机分析[J].世界中西医结合杂志，2017，12（10）：1349-1354.

[4]国家药典委员会.中华人民共和国药典（一部）[S].北京：中国医药科技出版社，2020：269-562.

[5]国家中医药管理局《中华本草》编委会.中华本草[M].上海：上海科学技术出版社，1999：69-75，375-470.

[6]中医药学名词审定委员会.中医药学名词[M].北京：科学出版社，2005：59-169.

[7]卢朋，李健，唐仕欢，等.中医传承辅助系统软件开发与应用[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（9）：1-4.

[8]唐仕欢，杨洪军.中医组方用药规律研究进展述评[J].中国实验方剂学杂志，2013，19（5）：359-363.

[9]杨浩婕，吴志松，曹芳，等.基于关联规则与k均值聚类探讨中医药治疗尘肺病用药规律[J/OL].海南医学院报：1-14[2021-06-02].https：//doi.org/10.13210/j.cnki.jhmu.20210407.001.

[10]穆俊霞.肝主疏泄在五脏整体功能活动中的作用[J].山西中医学院学报，2003，4（3）：6-7.

[11]杨宗纯，谢鸣.基于肝郁证研究对中医证候现代内涵探查的思考[J].中华中医药杂志，2017，32（7）：2853-2858.

[12]张玮，王俐琼.龙华中医谈肝病[M].北京：中国中医药出版社，2018：9，4.

[13]马青，司富春.基于文献研究的肝郁证现代医学诊断规律探析[J].世界中西医结合杂志，2013，8（1）：55-57.

[14]郝闻致，龚炼，薛飞飞，等.基于扎根理论与内容分析法的肝郁证候定性与定量研究方法探析[J].中华中医药杂志，2020，35（2）：607-610.

[15]穆杰，王庆国，王雪茜，等.论肝郁生痰为非酒精性脂肪肝病机[J].环球中医药，2017，10（1）：34-36.

[16]尹光宇.从肝论治失眠[J].实用中医内科杂志，2015，29（10）：68-69，153.

（2021-06-02收稿 责任编辑：张雄杰）