叶传蕙教授运用清热利湿法治疗难治性肾病综合征1例

洪苑浩，赵良斌，詹华奎

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

1 病案介绍

患者刘某，79 岁，老年男性，身高：172cm 体重：62.3kg。2017 年3 月因“双下肢水肿1 周”于“成都市第二人民医院”住院行检查后诊断为肾病综合征。规范使用泼尼松片治疗，在激素使用2 月内，患者出现蛋白尿复发为阳性，且体检时发现糖代谢紊乱、腰椎压缩性骨折，逐渐停用激素治疗，考虑其副作用，暂不愿在此使用激素或者免疫制剂。2019 年9 月12日，患者完全停用激素后复发，转至叶传蕙教授门诊就诊。刻下症：少神，形体稍胖，鼻塞，偶有浓涕，咽干，眼睑浮肿，口唇稍暗，双下肢轻度水肿，舌淡红，苔黄厚有裂纹，脉滑。尿蛋白定量2760mg/24 小时(尿量1100mL)。中医诊断：水肿--外邪犯肺 湿热内蕴证；西医诊断：肾病综合征 治以清热驱邪利咽，药味如下：金银花30 克、板蓝根30 克、鱼腥草30 克、荆芥15 克、防风15 克、射干15 克、马勃15 克、桔梗15 克、法半夏15 克、生甘草6 克 共5 剂，每剂煎3 份，日三次，一次约100mL。2019 年09 月19 日二诊，患者腹部胀满，食欲不佳，双下肢轻度水肿，无咽干鼻塞等不适。胖大舌，边有齿痕，舌淡红苔薄滑，边有齿痕，脉滑。治以清热利水健脾。药味如下：藿香15 克、佩兰15 克、茯苓15 克、猪苓15 克、泽泻15 克、白术15 克、砂仁15 克、桂枝10 克、白蔻仁15 克、杏仁15 克、薏苡仁20 克、厚朴15 克、枳壳15 克、木香5 克 共14 剂，用法同前。2019 年10 月09 日三诊，复查尿常规：蛋白2+,隐血+；尿蛋白定量：680mg/24 小时，余检查未见异常。治以清利祛风通络，药物组成如下：黄芪30 克、党参20 克、白术15 克、茯苓15 克、薏苡仁20 克、砂仁15 克、陈皮15 克、桃仁15 克、红花15 克、丹参30 克、川芎15 克、益母草30 克、地龙10 克、僵蚕10 克、全蝎10 克、蜈蚣1 条(磨粉，冲服) 共14 剂，用法同前方。2019 年10 月25 日四诊，患者乏力疲倦，手足烦热，平素易汗出，未诉其他不适。治以清利滋阴益气，辅之继续以活血化瘀通络，药物组成如下：黄芪30 克、党参30 克、防风15克、茯苓15 克、白术15 克、泽泻15 克、丹皮15 克、山药15 克、熟地黄15 克、当归15 克、麦冬15 克、山茱萸15 克、山药15 克、五味子15 克、地龙10 克、僵蚕10 克 共20 剂，用法同前。随访至今，诉期间有两次轻微外感症状，尿蛋白偶有1+，余均为阴性，无双下肢水肿等症状。

2 讨论

难治性肾病综合征迁延难愈，反复发作，在单纯西医使用糖皮质激素治疗已经难以取得理想的效果。叶传蕙教授根据多年临床经验，指出难治性肾病综合征以下几点。(1)难治性肾病综合征无不是湿热之邪难以消除决定的。湿热之邪粘腻，缠绵难愈，使蛋白不易消退，湿热未尽而蛋白迁延不愈或反复出现[2]。湿为阴邪，重浊粘滞，热为阳邪，炎热易动，湿热相合，热蕴于湿中，热遏热伏动，两者难分难解。肾居于下焦，为阴藏，与湿同为阴趋向下，湿热之邪深藏粘附结蕴于肾，难以消除，随他邪引动而发，是本病病程绵长，反复发作的根本原因。湿热之邪气蕴结三焦，水液输布失常，溢犯肌肤，见眼睑面目浮肿。或湿热蒙于肺，肺失宣降，水液外溢肌肤；或湿热困于脾，脾失健运，水液流于四肢，重浊向下；或者湿热阻肾，肾失开合，尿液难利，留之于体，故见下肢水肿。湿热蕴结于肾络，热迫血行络外，故见血尿。湿热困于内，脾不升清，肾不封藏，精微外泄，随尿而出，故见尿蛋白。因而对于难治性肾病综合征，可运用清热利湿法作为基本治法。(2) 难治性肾病综合征湿热蕴结于内消，全程清热化湿，可从三焦分治疗清热利湿。上焦湿热，清热利咽为主。肾病综合征复发，往往由外邪入侵，引动深伏肾络湿热之邪，多由风邪兼夹他邪由口鼻经咽传入，病之初期，患者外感症状明显，鼻塞流涕、咽干咽痛等不适，可选用清热驱邪利咽，如蒲公英、鱼腥草、金银花、板蓝根、射干、马勃等清热解毒驱邪，利咽透热，迫邪外出，发病急治其标。研究证实清热解毒利咽法治疗难治性肾病综合征有效，清利解毒活血汤联合西药应用于临床治疗中，疗效肯定，不良反应少，用药安全性高[3]。中焦湿热，注重清利湿热佐少许温阳之药。外邪已引动内在湿热，蕴结中焦，水液通调失于输布，外现水肿，外邪已除，可清热利水标本兼治，藿香、佩兰等芳香化湿醒脾；砂仁、豆蔻、苍术燥湿健脾；猪苓、泽泻、薏苡仁等渗湿利水，多种祛湿清热药并用，以求祛湿达邪，加少许温阳药物，助气化湿利水，以至利湿不至于诸气太陷。下焦湿热，仍清利湿热外，不忘祛风通络，上中二焦邪热渐消，深伏肾络湿热难消除，久病入络，久病化瘀，加搜风剔邪药物，虫类药物如地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣潜入肾络破癥，同时大量活血化瘀药物化瘀，如桃仁、红花、丹参、川芎、益母草等。全程辨证使用清热利湿法，以使驱邪彻底。与吴国庆教授提示清利湿热为其治法之基石，活血行气并辅以益气健脾则为点睛之笔[4]，异曲同工之妙。(3) 除注意利湿清热外，不忘益气养阴护津。难治性肾病综合征患者已长期大量应用糖皮质激素，常出现面红体胖，心悸失眠，心烦多汗，汗出怕冷，易感冒等气阴两虚的表现，此外长期辛温化湿，温阳助气等燥热之药，易耗气伤阴。可投用清热利湿和益气养阴药各于一方，益气育阴利水，标本兼顾。此则病案疗效显著，治疗思路清晰，用药特色明显，较好反应了叶传蕙教授运用清热利湿法治疗难治性肾病综合征的临床过程，加以简单分析阐述，以求推广叶传蕙教授宝贵诊疗经验，具有一定的借鉴意义。