苏国阳教授运用半夏泻心汤的临床经验

王鸣蕾，苏国阳

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430000)

1 半夏泻心汤的方义辨析及化裁配伍

半夏泻心汤起源于东汉张仲景《伤寒论》“辨太阳病脉证并治下第七”(149 条)曰：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中用之，宜半夏泻心汤[1]。”半夏(半升，洗)，黄芩，干姜，人参，甘草(炙，各三两)，黄连 (一两)，大枣(十二枚)上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。本方以方中重用半夏，为全方之君药，和胃降逆止呕；黄芩、黄连苦寒泄热；干姜辛温散寒，寒热并用，辛开苦降；更佐人参、大枣、炙甘草健脾益气，补虚和中，兼生津液，既可防芩、连之苦寒伤阳，又防夏、姜之辛热伤阴[2]；张仲景将小柴胡汤去柴胡加黄连即化裁成了半夏泻心汤，该方首开辛开苦降、寒热并用、消补兼施的治疗大法[3]《医方考》载：“姜、夏之辛，所以散痞气；芩、连之苦，所以泻痞热；已下之后，脾气必虚，人参、甘草、大枣所以补脾之虚!”尤在泾在《金匮要略心典》中解读半夏泻心汤时所云：“中气既痞，升降失常，于是独阳上逆而呕，独阴下走而肠鸣，是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。黄连、黄芩苦以降阳，半夏、干姜辛以升阴，阴升阳降，痞将自解；人参、甘草、大枣则补养中气，以为交阴阳，通上下之用也[3]”。苏国阳教授认为，半夏泻心的方义重在寒热并调，降阳和阴，在清胃热同时温补阳气，防止清热过度而伤阴。此法广泛运用于脾胃疾病治疗上。

然临床患者寒热虚实有所偏重，根据其寒与热、虚与实之轻重，调整辛温药与苦寒药，扶正药与祛邪药的药量，并根据临床症状加减用药。苏国阳教授根据临床经验，总结自己临床应用半夏泻心汤的心得体会。其常用基础方组成为半夏12 g，黄芩10 g，黄连3～9 g，干姜10 g，党参15g，炙甘草12g。辨证施治：寒湿犯胃，重用干姜，黄芩、黄连适当减量，加苍术12 g、白豆蔻10 g、藿香12g 等；脾胃湿热，黄连适时加量，去干姜，加薏苡仁30 g、杏仁6 g、吴茱萸6g 等；痰湿中阻，加厚朴 12 g、佛手15 g、大腹皮15 g 等；胃阴不足，加石斛12g，天花粉12g、熟地黄15 g等；随症加减：恶心呕吐明显者，加紫苏12g; 呃逆不止者，加代赭石12g，竹茹12g；吐酸者，加浙贝母12g，海螵蛸20g；乏力畏寒者，重用党参加黄芪20g，鹿角霜12g，肉桂6g；心烦失眠者加煅龙骨30g，茯神15g，柏子仁15g；五更泻者，加肉豆蔻 12 g、补骨脂 30 g 等。

2 病案举例

案1：患者刘莺，女，44 岁。2019 年10 月11 初诊。患者 1月前无明显诱因出现上腹胀满不适，伴间断上腹隐痛，偶有呃逆，晨起口干口苦舌麻，夜间易流涎，平素畏寒，无反酸烧心，无发热恶寒、头晕乏力等不适，纳食欠佳，睡眠欠佳。舌淡，苔中微腻，脉弦。2019 年9 月22 日胃镜示慢性浅表性胃炎伴糜烂，西医诊断慢性浅表性胃炎伴糜烂，中医诊断胃痞病，辩证为脾胃虚弱，升降失调之证。治宜：健脾益胃，调和升降，散结消痞；方选半夏泻心汤加减，方药：法半夏12g，黄连6g，黄芩10g，干姜10g，炙甘草12g，党参15g，煅龙骨30g，白芍15g，莱菔子12g，当归15g，山药20g，炒白术20g，升麻10g，石菖15g，柏子仁10g，7剂水煎服，日1 剂，早晚餐后温服；注患者清淡饮食，畅情志，适量运动；

2019 年9 月29 日二诊：诉上腹胀满减轻，上腹隐痛、呃逆症状消失，夜间流涎减少，仍觉晨起口干口苦舌麻，纳食增加，睡眠尚可。诉月经不规律，一月行二次，量少色暗红。舌淡红苔白微腻，脉弦。治法同前，具体方药：莱菔子加量至15g,加用厚朴12g,益母草15g，女贞子12g,藕节10g，14 剂，服用方法同前；

2019 年10 月13 日三诊：诉上腹胀消失，夜间流涎消失，晨起口干口苦舌麻症状大减，饮食睡眠可，二便调，月经1 月1 行，周期30 日，量正常。治法同前，具体方药：厚朴增至15g,加用天花粉10g；后患者坚持服药2 月，症状均上述症状均改善，未复发；

按：患者脾胃升降失和，胃气上逆，则发为腹胀腹痛、呃逆之症。而患者平素畏冷，口中易流涎乃脾阳虚证；脾虚而湿盛，湿郁而滞，晨起口干口苦，故患者舌淡苔微腻。理法方药以半夏泻心汤为主，加用莱菔子行气而消胀止呃，山药、炒白术、石菖蒲健脾化湿和胃；心主血脉开窍于舌，故用当归、白芍养血和血而改善舌麻症状；升麻升举阳气，防下气过重；煅龙骨、柏子仁安神益智；诸药相合共凑健脾益胃，调和升降，散结消痞之理。使得气机通畅，寒热平调，阴阳调和，诸症自除。

案2：患者翁义华，女，49 岁。患者于2019 年6 月1 日初诊：大便排出困难10 年余，3 日1 行，大便干结，间断中上腹胀，无明显腹痛，偶有呃逆，牙龈肿痛，口中异味，时有反酸烧心等不适，纳食一般，睡眠欠佳，多梦。舌红苔薄白，脉弦。中医诊断为便秘，辨证为寒热错杂，兼有气阴两虚证。治宜：平调寒热，益气养阴。宜半夏泻心汤加减，具体方药：法半夏12g，黄芩10g，黄连6g，甘草12g，干姜10g，佩兰15g，薄荷12g，佛手12g，杏仁，10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，当归12g，海螵蛸20g，生白术15g，生地黄12g，怀牛膝12g，肉苁蓉15g，五味子10g，白芍20g，党参15g，7 剂水煎服，日1 剂，早晚餐后温服；注患者清淡饮食，畅情志，适量运动；

2019 年6 月7 日二诊：患者诉大便排出较畅，2 日1 行，尚成行，腹胀减，牙龈肿痛消失，口中异味减，饮食睡眠可。治法同前，具体方药：去干姜加枳实12g，服药方法同前。患者坚持服药2 月后，大便畅，诸症减；

按：患者素体脾虚胃弱、升降失常、气机滞涩，故见脘腹痞满，大便干结，日久则阴伤津亏而虚火上炎，故见牙龈肿痛，口中异味，失眠多梦。结合舌脉属寒证属寒热错杂而伴有气阴两虚。治疗予半夏泻心汤加减，以半夏泻心汤为底方，寒热并调，调和气机；加用肉苁蓉、生地黄清热滋阴；杏仁、当归润肠通便；怀牛膝引火下行；生白术、党参健脾补气，补而不滞；海螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎制酸，重镇安神；五味子生津安神；诸药相合，寒热平调、益气养阴使便秘得解。

3 总结

半夏泻心汤在临床中常用于治疗胃痞病，《伤寒论》中指出“但满而不痛者，此为痞”“按之自濡，但气痞也[4]。”胃痞病是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满 且触之无形、按之柔软、压之无痛为主要症状的病证。根据胃痞病的临床表现，现代医学中的浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃下垂、功能性消化不良等疾病，若以胃脘痞闷不舒、早饱、嗳气均可参照胃痞病 进行辨证治疗[5]。。现代医学研究表明，脾虚证患者常有肠道微生态失调、蛋白质合成及更新障碍、脑肠肽水平分泌紊乱及免疫功能减退等多种病理机制引起的消化功能紊乱[6]，从而引发胃脘痞闷、纳差、嗳气等胃痞病相关症状。苏国阳教授认为胃痞病常见寒热错杂证。脾为太阴湿土，阴中之至阴，主升清，其性燥，喜燥而恶润，多虚多寒；胃为阳明燥土之腑，主通降，其性湿喜润而恶燥，多实多热。且气郁、痰阻、食积等积于胃脘化为热邪，常致热痞；外感寒邪、饮食生冷、脾胃虚寒等内外因素常引起寒；两者常互相影响，使脾胃运化失调，燥湿不济，寒热错杂，虚实夹杂；半夏泻心汤平调寒热，攻补兼施，临床常用此方治疗痞证，效果甚佳；然半夏泻心汤不仅限于治疗胃痞病，脾胃为后天之本，脾胃居于中焦，司气机之升降为阴阳气血升降变化之枢纽，脾胃纳运失司、升降失常，则清浊相混、燥湿不济、寒热错杂、虚实夹杂、气血不和、阴阳失衡，故脾胃之病随之而生，亦延及他脏，百病丛生[7]。《内经》曰：“胃不和则卧不安。”脾胃居中，斡旋上下。若脾胃失运，不能升清降浊，则心肾之气不得中州之助，便水火既济之功受阻，致阴阳不交，阳不入阴而发为失眠[9]；脾失健运，郁久化热，脾开窍于口，寒热错杂于中焦，津不上润，而阴火上行，则见唇、颊及舌底多处口腔黏膜糜烂、周围充血；脾阳虚弱，阳气不能下达，则可见腰痛、虚劳等病；中焦脾胃失调则见吞酸、呃逆、胃痞、胃脘痛、呕吐、腹痛、泄泻、便秘等病[8]。半夏泻心汤在临床运用尤为广泛，治疗时应将舌脉与症状相结合，灵活运用，以发挥其最大效用。