从心论治失眠

廖华蕤

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000)

0 引言

随着社会的发展，人们对于生活质量的追求越来越高，现代的人们也越来越容易感到焦虑，这也导致了一种常见的，现代大部分人都得过的病症——失眠，逐渐被人们所熟知。例如甘肃省成年人轻度失眠发生率为 11.4%，中度失眠发生率为 6.6%，重度失眠发生率为4.3%[1]，广东龙门县的轻度失眠总发生率30.4%，中重度失眠发生率7.8%[2]，杭州地区失眠发生率为19.0%[3]。失眠是一种主观体验，通常指患者对睡眠的时间和(或)质量不满足，并且影响到了患者白天的活动。西医对于失眠的治疗多从病因方面下手治疗，辅以镇静催眠药，如苯二氮卓类药物，在加上心理治疗，而中医有自己独特的治疗途径。从古至今，中医都在为了恢复人们的睡眠质量而努力，各代医家对于失眠的辨治都是一个重点，其中从心来论治更是其中一个极为有效之法。

1 古代文献依据及各家学说

1.1 先秦时期

《黄帝内经》认为“心者，君主之官也，神明出焉”[4]，心主神志，为“五脏六腑之大主”[4]，若心不藏神则卧而不安，无法正常睡眠。且心主血脉，心气充足则血脉流利，血液能在心气的推动下流注全身，使心神得养，故能安眠。

1.2 秦汉时期

《伤寒论》[5]中张仲景认为太阳病中热郁结于胸膈，上扰心神而致失眠；或因误治，导致过汗之后心血不足，亡失心阳，得心不藏神而不得卧；阳明病中热在胸膈，扰乱心神而致不寐；少阴病中肾水不足，心火亢盛，心肾不交，而致不得卧；或因水气不利，阴虚有热，上扰心神而致不得眠。故仲景对于失眠的治疗重在从心论治，多用安神之法，在治法上也有清热除烦安神、温阳镇惊安神、以及交通心肾等。

在《金匮要略》里记载失眠与心有关的病机有三个：心肺阴虚，百脉失养，内热扰神而“不能卧”；水气凌心之“不得卧”；失血病人发汗则伤阴血，导致心神失养故“不得眠”[6]。

1.3 晋唐五代时期

晋代医家多以心胆为中心辨治不寐，如隋代巢元方《诸病源候论》中论述了大病之后不得眠的病机，并讲其区分为心热和胆冷两个证型：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。…若心烦不得眠者，心热也；若但虚烦而不得眠者，胆冷也。”[7]《中藏经》认为心气虚则欲眠、惊惧，心气实则不眠、烦躁：“心虚则畏人，瞑目欲眠，精神不倚，魂魄妄乱。…心气实，则小便不利，腹满，身热而重，…心虚则恐惧多惊，忧思不乐。”[8]《千金要方》“心脏脉论”中曰：“血气少者属于心，心气虚，其人即畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”[9]也说明了心与不寐有很大的关系。

1.4 宋金元时期

宋代初年，对于不寐的辨证论治仍然以心胆为重点。如《太平圣惠方》指出胆虚之不眠与心有着密切关系，“盖心气忧伤，肝胆虚冷，致不得睡也。”[10]认为肝胆虚冷所导致的不得眠是因为心气忧伤，伏邪在胆，进一步丰富了胆虚不寐的辨证论治范围。

《圣济总录》指出了心神在不寐的治疗中的重要性：“《内经》曰：心者君主之官，神明出焉。....凡以形体之乖和，神先受之，则凡治病之术，不先致其所欲，正其所念，去其所恶，损其所恐，未有能愈者也。”[11]这段话全面详细地论述了在生理、病理和治疗中心神都具有独一无二的重要作用。

1.5 明清时期

明代医家对于不寐证病位的认识，多数医家都认为病位主要在心，且以心神不安或因邪气扰动心神为其总的病机。清代医家陈士铎、唐容川等也认为心对于不寐的辨治有重要意义。

张介宾在《景岳全书》中指出不寐证的产生多以心神不安为主，书中写到：“不寐证，虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”[12]，明确指出了心神与营卫运行有密切关系。

解桢认为五脏皆能导致失眠，但主要在心。他认为：“病由上者，在于肺胃，心在肺之下，肺火煽其肺叶，则心神不安其位；…心火由小肠降，如小便秘则心气不能达腑，而心留火。”[13]在治疗上他主张心之气动用二陈汤，心之血虚用四物汤。

缪希雍提出治疗不寐“以清心火为第一义”[14]方用“麦门冬五钱，茯神、丹参、沙参各三钱，竹茹二钱，炙甘草一钱，竹叶六十片，石斛酒蒸三钱，远志一钱，生地四钱，枣仁炒五钱，五味子八分。有痰者，加竹沥。”[15]并认为心虚之不寐病机在于心血虚的同时有热，故治疗时忌用具有升提之性的药物，忌用辛燥的药物，忌用大热之物；而宜用收敛、养阴血、清热之品，如酸枣仁、五味子。

清代医家陈士铎认为心肾不交之不寐重点在于心火亢盛。他将心肾不交分为三种类型，一为心肾两不相交，二为心不交于肾，即“火上炎则水火相隔”[16]，三为肾不交于心，但其病机主要不在肾，而在于心火亢极，由此可知心在治疗不寐时的重要地位。

2 现代医家观点

施今墨[17-19]对失眠的辨证论治共分为10 个证型，其中4 种都从心论治，1 种与心有极大的关联：①心阳亢盛型：治法宜清心降火，用百合知母汤、黄连阿胶鸡子黄汤、栀子豉汤等。②心血不足型：治疗宜用八珍汤加朱砂安神丸、磁朱丸以达养阴血安心神之效。③阴虚不眠：治法宜滋阴宁神，药物可用麦冬、天冬，女贞子、旱莲草等，加以龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲。④瘀血内阻型：治法宜化瘀通络，方用旋复花汤、逍遥散。冲任不调者则用胶艾四物汤。⑤心肾不交型：治疗宜用酸枣仁汤，或枕中丹，或《理虚元鉴》之养心固本汤以交其心肾。

李克绍[20]认为失眠的病机无不与心肝有关。其中从心论治以安神为主，主要为补脾养心与交通心肾。补脾养心法在治疗方面除清心安神之外还需加以补脾养荣或少加清火、镇静之品。交通心肾法所治失眠或因心火不降不与肾水相交，或因心火亢盛肾水无法滋涵，或因肾水不足无法上交于心火。其中心火不降者可选用交泰丸；心火亢盛者可选用交泰丸与黄连阿胶汤。

祝谌于[21]认为不寐的关键病机在于心神不安，所以在辨证论治的基础上常加味安神之品，如：酸枣仁、五味子、百合等。

邓铁涛[22]认为忧思伤脾，暗耗心血可导致心脾两虚之失眠，失眠日久，患者寝食难安，故脾胃愈加虚弱，气血不足，更致心脾两虚。治疗此类病证，当用补益心脾之法，方选归脾汤合甘麦大枣汤以补中缓急，养心安神。

裘昌林[23][24]认为失眠的证治主要在心，强调以清心、养心、宁心来调治。心经有热者用清心之法：实热善用黄连，加以淡竹叶、灯芯草；虚热多用生地、玄参、麦冬、酸枣仁。心阴亏虚者用养心之法：重用酸枣仁，常用柏子仁、淮小麦、丹参。心神不宁者用宁心之法：多用重镇之品以宁心安神，如：生龙骨、生牡蛎。

何任[25][26]认为若不寐日久，久病必虚，又因气虚则推动无力故致血瘀，因此久病之不寐重在补心血，养心气再加活血化瘀，故以复脉为发，方用仲景之复脉汤为基础方，重用丹参，夜交藤等使得祛邪而不伤正。

3 实验依据

金阳的“酸枣仁汤与朱砂安神丸水煎剂对失眠大鼠睡眠时相影响的比较研究”[27]显示出不论是重镇安神剂朱砂安神丸还是补养安神剂酸枣仁汤均对失眠有一定疗效。其中酸枣仁汤组：低、中、高三种不同剂量的酸枣仁汤均可明显减少失眠大鼠的觉醒时间。

王秋所写的“交泰丸不同配伍比例镇静催眠作用的药效学研究”[28]中显示了仅仅由两味药物组成的交泰丸，因其配比不同，效果也不同，黄连用量倍于肉桂组作用最明显，其次为黄连肉桂等量组，作用最弱的为肉桂用量倍于黄连组。但总的来说交泰丸有着明显的镇静、安神之功，其对于不寐的治疗作用远远优于单味的黄连或肉桂。

在刘萍，古今，冯建涌共同著作的“天王补心丸全方及方中缺桔梗对小鼠镇静催眠作用的影响”[29]中可以得出结论：天王补心丸有良好的镇静、催眠与抗惊厥作用。方中重要成分为酸枣仁，其本身有较好的镇静催眠作用，若再加桔梗，镇静效果得以加强。桔梗此药并无安神之功，但能载药上行，在天王补心丸中能增强该方对于中枢神经系统的作用，但天王补心丸全方之镇静催眠效果最好。

在国外，也有学者做了相关的研究。如日本的饭岛正广[30]对主诉失眠的30 位患者给予定量酸枣仁汤颗粒剂每天按次数服用，其中有6 位中途退出实验，3 位无效，其余21 位均有效。而那3 位无效患者经测试均为过敏体质，且在予以酸枣仁汤变方后失眠与过敏症状均减轻。英国的Saito K[31]对酸枣仁汤的药理作用进行了研究，他以不同应激状态的病理模型小鼠为研究对象，发现酸枣仁汤与发作性睡眠药不同，具有特殊活性，能改善应激所致的中枢神经系统的功能变化。

4 证治规律

从心论治失眠可大致分为九种类型。①邪热扰心，方药可选用栀子豉汤。②心火亢盛，可以使用百合知母汤等进行治疗。③心阴虚可用安神丸等。④心血虚，方选甘麦大枣汤等等。⑤心阳虚，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤等等。⑥心气虚，方药可选用安神定志丸等等。⑦心肾不交，其中心火亢者可选用交泰丸；肾水不足者可用六味地黄丸。⑧心脾两虚，方选补中益气汤、归脾汤合甘麦大枣汤等等。⑨瘀血内阻，可选用血府逐瘀汤。

5 总结

中医对于失眠的治疗有许多辨治角度，其中从心论治是从古到今的主题之一，现代实验数据也表明了从心论治失眠是有显著效果的，但缺乏大数据的支持，因此今后应结合现代医学对失眠病因、发病机制的认识，严谨、合理地进行实验设计，用大数据来证明从心论治失眠是切实可行的。