浅谈类风湿关节炎中医辨证论治及其合并症的中西医治疗

陈晓彤，吕新亮，高翔

(内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010000)

0 引言

类风湿关节炎(RA)是为多个关节对称性、持续性肿痛、晨僵为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病，属慢性、非化脓性炎症的全身性疾病。该病多表现为对称性的反复发作在四肢小关节处。部分患者也可累及颈椎、颞颌、胸锁和肩关节等部位。随着病情的不断进展，手指会出现变形，主要为“天鹅颈”和“纽扣花”样，掌指关节可出现关节的半脱位样改变，腕、肘关节可见强直，除关节症状外，其受累器官组织还包括心、浆膜、肾、眼、血液系统和神经系统等。既往的文献典籍中并未出现类风湿关节炎相关病名记载，现代医家本病的临床症状，常把RA 列为中医“痹证”中的“顽痹”、“白虎历节”、“鹤膝风”等病的范畴[1]。

1 病因病机

近年来，人们在不断地探索RA 的产生原因，但仍不完全明确。目前认为RA 的发病是以易感基因为背景，在感染、环境因素、免疫调节机制紊乱、激素水平等多种原因联合作用下产生。

中医认为，本病的发生外因与环境气候关系密切，感受风寒湿热邪气有关，阻滞经络，气血瘀滞，经脉痹组，发为痹证。其中《素问.痹论》提及，疾病日久不愈，风寒湿三种邪气在不同的季节重复侵入人体还会导致病情加重，累及相应的器官。内在原因主要与个人体质，禀赋各异有关，素体亏虚，卫外不固而使得外邪得以入侵；或肝肾亏虚，筋脉拘急失养，而发作痹病；或精气匮乏，外邪乘袭，导致气滞血瘀，经脉阻痹，而发为痹病。早在黄帝内经中将本病的成因归于风寒湿三种邪气作用的结果，其中风邪致病为主为行痹，寒邪致病为主为痛痹，湿邪致病为主为着痹[2]。清代何梦瑶《医碥》中指出，热邪侵入人体，使津血被煎熬，逐渐形成瘀血，痹阻经脉，气血运行受阻，而逐渐发展成痹病。秦林等[3]经过经研究发现RA 的发病机制主要为：肝脾失调、风湿寒热由内而生，RA 病程的演变受其相关机制的影响。周学平[4]等认为类风湿关节炎应属于中医内伤杂病的范畴；该病形成的原因在于病久损伤经络，络热血瘀，瘀热胶结。根据现代文献记载，认为RA 主要为以下证型，分别为：湿热痹阻型、寒湿血瘀型、肝肾亏虚型、肾阳亏虚型[5]。

2 病理改变

关节的滑膜炎和关节外的血管炎是RA 的基本病理改变，血管炎也作为判断RA 预后的因素之一。关节腔内滑膜组织增殖，成纤维样滑膜细胞、巨噬样滑膜细胞增生，大量淋巴细胞、单核巨噬细胞浸润，并伴有新生血管生成，导致软骨和骨质被破坏，出现关节变形、功能受限。

3 辩证论治

3.1 湿热痹阻

热邪性质为阳，性质属火，热邪瘀于骨节，搏结气血，致气血壅滞，经脉拘急；风湿热邪瘀滞筋脉，引起气血不利。本病起病急，多以关节红肿疼痛、不可触按、疼痛不能屈曲，晨起僵硬及口渴、心烦，舌苔黄，脉滑数。吴鞠通在其编纂的《温病条辨》中指出“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少”，文中指出了苦辛通法和苦温辛凉法，治则多以宣痹汤和加减木防己汤两方为主，警示不可用辛热药物，以免耗其血，助其热，其认为本证主要以清热祛风、解毒通络为主[6]。

治法：清热利湿，活血通络。

方药：宣痹汤加四妙散

薏苡仁20g、牛膝30g、赤小豆30g，蚕砂20g，防己15g、黄柏15g、滑石15g，连翘、苍术12g、山栀12g

3.2 寒湿血瘀

寒湿血瘀的形成主要责之于风寒湿邪、阻滞经络为主。湿为阴邪，重浊而粘滞，寒湿入侵，气血受阻，经络失和。多表现为关节剧痛变形，不可屈伸，关节喜暖恶寒，逢寒冷、阴雨天加重，舌苔薄白，脉弦紧。娄多峰[7]教授认为本证主要以祛风通络、散寒除湿、活血养血为主。

治法：温阳驱寒、通络止痛

方药：乌头汤与蠲痹汤加减

川乌20g、麻黄10g、芍药15g、独活10g、桂枝10g、秦艽10g、桑枝15g、海风藤15g、川芎10g、防己10g、乳香各10g

3.3 肝肾亏虚

肝肾亏虚型发病多为实证经久不愈，如寒湿或热痹反复发作，缠绵不愈，入内耗伤脏腑气血，致使机体气血阴津亏虚，耗伤肝肾气血，发为肝肾亏虚。其表现为关节疼痛缠绵难愈、反复发作、拘挛不利，局部轻度红肿，疼痛夜间加重，伴腰膝酸软、头晕耳鸣，目眩，心烦、夜寐差，舌质红，苔白，脉细数。王彦杰等[8]认为痹病发病的主要原因在于肝肾的先天不足，痹病反复发病的诱因是肝肾的后天失养导致的，痹病发病的主要病机为肝肾不足，导致痰湿由脾而生，发作痹病，所以在痹病的治疗时常采用补益肝肾法。

治法：滋补肝肾，养血通络

方药：独活寄生汤加减

桑寄生30g，党参15g，熟地黄15g，杜仲15g，川芎15g，牛膝15g，独活10g，防风10g，当归10g，芍药10g，白术10g，细辛9g，肉桂9g，甘草9g

3.4 肾阳亏虚

关节疼痛长期发作，骨关节僵硬变形固定，活动受限，疼痛伴头昏乏力，畏寒怕冷，腰背酸痛，小便清长，舌质淡苔白，脉沉细弱。

治则：温阳益气，活血通络

方药：阳和汤加减

熟地30g，肉桂30g，麻黄20g，伸筋草30g，威灵仙15g，鹿角胶9g，川芎15g，生姜15g，生甘草9g，鸡血藤15g

4 RA 的合并症的中西医治疗

4.1 RA 合并萎缩性胃炎

由于RA 是很难治愈的顽固性的疾病，故RA 患者要长期服药来控制病情的进展，然而很多治疗RA 的药物会引起一系列的不良反应，其中包括胃肠部的不适症状，如恶心、呕吐、腹泻、溃疡性消化道疾病等。采用中西医结合治疗的办法治疗RA 合并萎缩性胃炎可起到事半功倍的疗效，西医上采用公认的RA 的治疗方法，配合中医治疗，根据症状不同，采用柔肝健脾、养阴润燥、清热除湿、补肾强骨等治法，在治疗萎缩性胃炎的同时，可以使RA 的致残率得到有效的控制[9]。

4.2 RA 合并冠心病

冠心病是危害人类身体健康的疾病之一，然而在冠心病的发病患者中，由类风湿关节炎导致冠心病发病或加重的患者占较大的比例，正是因为类风湿关节炎属于慢性炎症性疾病，炎症又会使冠心病的发病率上升，所以RA 合并冠心病的患者日益增加。张方飞 研究发现，阳和汤在治疗阳虚寒痰凝滞型类风湿关节炎及冠心病患者时，疗效显著，二者为不同的疾病，但在治疗上采用相同的治法，符合中医的异病同治法，对于RA 合并冠心病的患者疗效亦优越[10]。屈宝泽等研究发现，益赛普在单一治疗RA 和冠心病时，具有很好的疗效，于此同时，益赛普还可以有效的延缓RA 合并冠心病患者的疾病进展，使RA 患者的冠心病得到有效的控制[11]。

4.3 RA 合并糖尿病

近年来研究发现，RA 患者有较高的糖尿病的发病风险，其可能的原因是RA 和糖尿病的发病可能存在共同点通路，而糖尿病的发病原因之一是：肝脏受损后，会出现肝糖原合成受阻，RA 也会在一定程度上影响肝脏的功能，继而发生糖尿病；内皮功能紊乱的原因之一是血清中C 反应蛋白(CRP)的升高，也会出现糖尿病，而RA 合并糖尿病患者的血清里的CRP 也表现为明显升高[12]。李征峰[13]等研究发现，益气活血方在治疗RA 合并糖尿病起到增进疗效的作用，在使用抗风湿药物及降糖药物治疗类风湿关节炎合并糖尿病时加用益气活血方可以使患者的血脂、血糖及疾病活动性指标，关节的肿胀和压痛均有不同程度的改善及好转。在治疗RA 的药物中，TNF-a 拮抗剂的疗效是得到广泛认可的，不仅是治疗RA，当RA 合并糖尿病时，使用TNF-a 拮抗剂进行治疗，疗效显著。

4.4 RA 合并高血压

结合RA 疾病自身特点，血管翳是其病理改变之一，高血压的发病与血管的收缩过度密不可分，血管翳也是血管收缩过度的病因之一[14]，所以RA 患者合并高血压的几率就会有所增加。苏晓[15]等研究发现，中成药痹祺胶囊通过多年的临床用药研究，可以对类风湿关节炎起到良好的治疗作用，服用痹祺胶囊的高血压患者血压也得到了有效控制，说明痹祺胶囊在治疗RA 的同时还有降低血压的作用。

5 讨论

近年来，随着气候改变及生活习惯的变化，类风湿性关节炎(RA)患病率未见明显下降，而本病带来的身心痛苦及经济负担等因素致使人们越来越关注本病。根据目前相关研究显示：RA的发病年龄多为30 至50 岁，发病率约为0.32%-1.0%。其中我国RA 患病率为 0.34%-0.36%，并且女性高于男性，比例约3:1。RA带来的最主要并发症为关节致残。据统计我国未经医治的患者均出现很高的致残率，2 年内可达到约50%，3 年可高达70%[16-18]。

西医在治疗上主要为消炎止痛，减轻症状；综合治疗保护关节。治疗药物主要为非甾体抗炎药、慢作用药物主要为以改善病情为主的治疗风湿药物、青霉胺、肾上腺皮质激素、免疫调节抑制剂等，均有一定的副作用且效果欠佳。

中医认为寒、热、瘀、湿、虚是RA 发病的主要致病因素。本质上为正虚、邪实。风湿及寒邪积聚时间长化作热，致使热邪壅滞于肢体脉络，经络痹阻。病久迁延不愈会导致肝肾亏损，筋脉拘急失养，出现骨节僵硬、肿痛[19]。中医治疗主要以祛风活血、通络止痛、温阳驱寒、调节脏腑、舒筋活络为主。中医除了内服中药外，还是外治如针灸、中药熏蒸、热敷、蜡疗、电疗、温泉等，起到缓解肌肉疼痛，疏通经络作用[20]。

中医是中国文化的传承，有着悠久历史，从古人们的经验论治，到今天人们对中医进行不断的深入的总结，中医在大跨步的前进，在临床工作中起着重要的作用，与此同时，在治疗类风湿关节炎上也取得了良好的效果。类风湿关节炎病程长，很难治愈，中医药治疗类风湿关节炎副作用小，病情控制较为稳定，可使活动期的类风湿关节炎得到有效控制，稳定期类风湿关节炎的相关实验室指标有所下降，减少反复发作的频率。即使在治疗类风湿关节炎上，中医取得了较为显著的疗效，但仍有很多未知的领域需要我们去不断的摸索，为治疗类风湿关节炎打下坚实的基础。