心脏骤停后脑复苏的中西医治疗进展

张梦月，卢云

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

0 引言

心脏骤停是指各种急性原因导致的心脏机械活动的突然停止，造成全身循环中断、呼吸停止和意识丧失。心肺复苏术是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，发展至今已超过50 年，近年来自主循环恢复在院外出现的比例越来越高，但心脏骤停患者神经功能完好的出院生存率却无明显改善。据最新统计资料，美国为10.8%，亚洲国家为1.6-3.1%，我国缺乏总体统计数据，仅有北京市报道的1.0%，远远落后于欧美及其他经济发达国家和地区[1]。患者自主循环恢复后由于严重的缺血、缺氧、酸中毒及炎症因子的释放等多重打击，造成多器官功能受损，而在脑、心、肾、肺、肝等多器官中，由于脑组织对缺血缺氧的低耐受性以及缺血/再灌注对脑组织造成二度损害，脑功能的恢复在复苏后MODS 的治疗中显得尤为重要。因此国内外学者近年来提出许多脑复苏的治疗药物，以下将对脑复苏的中西医治疗现状进行论述。

1 中医复方制剂

1.1 参附注射液

参附注射液的作用机理可能是通过抑制线粒体通透性转换孔开放、维持线粒体功能正常化[2]、改善神经细胞的超微结构以保护神经细胞，进而保护损伤的脑组织，提高脑复苏成功率[3]。在89 例心肺复苏自主循环恢复(ROSC)超过24h 患者中，ROSC 后予以参附注射液可明显降低脑功能分级、序贯器官衰竭评分(SOFA)及28 日病死率，而GCS 评分明显升高，从而证实参附注射液可促进心肺复苏后脑功能改善，降低病死率[4]。NgR 蛋白具有阻碍神经再生功能，通过与神经纤维再生抑制因子Nogo-1 结合发挥作用[5]。参附注射液可抑制NgR 蛋白的表达，促进脑组织神经轴突的再生，达到修复神经损伤的目的[6]。

1.2 生脉注射液

心脏骤停后由于缺血缺氧导致ATP 生成减少，无氧酵解增多，并由于NOS 的激活，大量一氧化氮、炎症因子等有害代谢产物累积，造成血脑屏障通透性增加，水溶性物质大量涌入脑组织，造成脑水肿，进一步加重缺血缺氧对脑组织的持续损伤。生脉注射液通过清除氧自由基、降低炎症因子水平，拮抗炎症反应以减轻再灌注损伤[7]，同时改善脑组织摄氧功能，使无氧代谢减少，脑氧代谢指标改善[8]，且应用越早，脑细胞保护作用就越明显[9]。

1.3 血必净注射液

该药具有降低炎症反应、抗氧化应激等作用[10]。心脏骤停后大量炎性因子的释放、代谢性酸中毒均可损伤血管内皮细胞，诱导细胞凋亡、自噬。而血必净注射液可通过对凋亡因子的影响，抑制细胞凋亡，保护脑组织[11]。刘八一[12]在对60 例ROSC 患者的观察中，血必净可使SOFA 评分明显下降，脑功能分级评估升高，提示其可能是通过干预全身炎症反应，阻断多器官功能障碍，改善脑内酸碱环境，恢复颅内循环来减轻复苏对脑组织的损伤。

1.4 补阳还五汤

该类患者证属厥脱，经气大虚，气不行血，经脉闭阻不通，脑腑失于充养，故利用补阳还五汤中重用生黄芪补气与固气并行，结合少量活血祛瘀通络药，使气旺血行、脑腑得养。补阳还五汤通过抑制凋亡相关蛋白表达，从而减少细胞凋亡、自噬过程，恢复血脑屏障通透性，减轻脑水肿以促进脑组织的恢复[13]。赵延伟[14]通过对受试患者GCS 评分、眼球运动、瞳孔反射等神经功能指标的观察，发现补阳还五汤可能具有促进神经细胞恢复、增多神经细胞数目，以达到优化神经功能的作用。

2 中药单药治疗

由于中医复方制剂成分复杂，其可能存在的药品不良反应、副作用以及禁忌症等安全信息难以获得，因此近年来关于单味中药在脑复苏中的作用研究逐渐增多。根据现代药理研究显示，多种中药具有减轻缺血缺氧、缺血再灌注损伤的作用。

2.1 大黄

心脏骤停后由于缺氧导致ATP 消耗殆尽，Na+-K+ATP 酶功能障碍，细胞内K+的减少引起Ca2+大量内流，导致神经元兴奋性异常，生成大量炎性因子，加重对细胞及血脑屏障的损害。大黄素可通过抑制炎性因子的表达、抑制神经元凋亡等作用，减轻全身炎症反应，改善颅内血液循环，减轻神经元水肿，以减轻脑组织的损害[15,16]。

2.2 葛根

心脏复跳后再灌注容易引起凝血系统激活，大量微血栓形成，血液粘稠度增加引起血流速度减慢、血内乳酸成分增加；缺血缺氧引起线粒体功能障碍，清除氧自由基的能力下降，氧化应激反应持续对脑细胞造成创伤。葛根素可明显降低全血粘度，促进脑内血液循环以减轻缺氧造成的代谢性酸中毒[17]。同时葛根素可通过减少氧自由基的生成，如丙二醛(MDA)，促进清除氧自由基来减轻氧化应激反应[18]。

2.3 川芎

由于缺血缺氧，突触间增多的谷氨酸与受体结合后引起大量钙离子内流，引起钙超载，加重神经功能受损。川芎嗪可通过拮抗钙离子内流、减少氧自由基生成，从而抑制钙超载、氧化应激反应引起的细胞凋亡，进而促进神经功能的恢复[19,20]。

2.4 人参

人参在中药复方制剂中被反复提及，人参皂苷现已被药理证实具有以下作用：1)减少突触间谷氨酸的释放，促进谷氨酸的摄取；2)抗自由基作用，减轻超微结构损害，减轻氧化应激反应；3)抑制NOS 表达，减少炎性因子生成[21]；4)人参皂苷Rb1在10μg/mL 时对神经细胞增殖有促进作用；5)改善脑内微循环，增加脑血流量。

3 针刺治疗

中医对该病可从“厥证”进行辨证论治，基本病机为气机逆乱、阴阳失调。针刺治疗具有调和阴阳、开窍醒神之功。葛洪在《肘后备急方》中提到治疗“卒死尸厥”可“爪刺人中良久，又至人中至齿，立起。”现代治疗时多选用针刺水沟、百会、人中、印堂等督脉经穴，醒神开窍、启闭固脱，配以内关醒神凝心、足三里补益气血，使气血上奉于头以醒神。现代研究表明针刺可提高血氧含量，通过改善脑部供血，从而纠正缺血缺氧带来的脑损伤[22]。

4 西医常见复苏措施

4.1 亚低温疗法

低体温是指核心温度≤36℃的体温，其中轻中度低温(28-35℃)属于亚低温范畴。亚低温对于缺血性脑损害具有保护脑组织功能而无明显副作用[23]，但亚低温对免疫系统、呼吸循环系统等有抑制作用，因此现主张头部重点持续降温，至大脑皮层功能恢复后逐渐复温。Nozari A[24]通过对复苏成功后的猎犬进行不同温度下的高级生命支持，发现亚低温疗法可显著促进脑神经元功能的恢复，减轻复苏后早期脑组织病理损害，同时保持脑外器官的活力。

4.2 药物治疗

①利尿剂：复苏后肿胀的神经细胞增加了氧气从毛细血管扩散至组织细胞的距离，影响气体交换，进一步加重脑水肿程度，颅内压不断攀升，脑灌注压降低，加重神经功能障碍。故在临床中应用利尿剂如呋塞米脱水对症，减轻脑水肿，改善脑循环，促进神经功能恢复。②钙通道阻滞药：脑细胞损害的一大因素是钙超载，使用CCB 类如尼莫地平可减少钙离子浓度，保护损伤的脑组织。③氧自由基清除剂：氧化应激反应严重破坏体内脂肪、蛋白质的成分，损伤细胞的正常结构，临床中可使用维生素C、甘露醇等氧自由基清除剂抗氧化，减轻脑组织的病理损伤。④肾上腺皮质激素：临床中可加用激素如甲泼尼龙稳定细胞膜结构，改善血脑屏障通透性，减轻神经功能障碍。⑤纳洛酮：纳洛酮可通过清除氧自由基，改善脑循环，减轻再灌注造成的脑细胞损伤，促进神经功能的恢复，减少后遗症[25,26]，同时大剂量纳洛酮具有阻止钙内流、抗氧化和促进血管再生的作用[27]。⑥乌司他丁：乌司他丁通过抑制炎性因子的产生来改善微循环和组织灌注。实验发现心搏骤停患者体内由于乌司他丁生成不足，进而加重心搏骤停引起的继发性损伤[28]。

4.3 高压氧治疗

高压氧能提高血氧张力，显著提高脑组织的氧分压，增加氧气弥散范围，促进受损的神经细胞及血管床恢复，提高脑复苏的成功率。通过对心肺复苏成功6 小时以内的患者提供高压氧治疗，发现其对于改善神经功能是非常有效的，但在12 小时以后存在加重缺血损伤的可能性，所以有条件者应尽早使用[29]。

5 展望

脑复苏的治疗是国内外心肺复苏治疗的一大热点，同时心搏骤停后神经功能的恢复也是心肺复苏的重难点。但目前西医对于该病的发病机制仍不明确，对于新型药物研究都建立在动物试验基础上，尚无有效药物应用于临床，未来可考虑从缺血再灌注损伤的病理机制入手，探讨行之有效的治疗药物及临床治疗方案。而中医药在复苏抢救方面虽然有着悠久的历史，但目前临床中研究、应用的方药较为局限，未来应大力挖掘古代中医对该类疾病的认知与治疗，并结合现代技术，形成专病、专证、专方的规范治疗方案，让中医在脑复苏中发挥更大的作用。中西医相辅相成，互相交叉渗透，逐步形成脑复苏独特的治疗方案，以期提高心脏骤停后的脑复苏成功率。