超声引导腹横肌平面阻滞在老年腹腔镜患者中的应用

杨萱，张树波

(华北理工大学附属医院，河北 唐山 063000)

0 引言

随着社会向老龄化的迈进，高龄手术患者呈现快速增多趋势。高龄患者，往往合并较多全身发症，术后恢复能力差，由于这些特殊的生理病理特点，高龄患者麻醉风险很大，其术中管理及术后镇痛给麻醉医师带来难题。近几年加速康复外科(ERAS)观念已成为共识，国内外专家倡导全麻复合区域阻滞的联合麻醉。中华医学会指南建议，在满足麻醉要求情况下，出于对老年病人脆弱的脑功能的保护，神经阻滞技术应作为老年手术患者首选[1]。对于腹腔镜手术来说，无论何种术式，其疼痛部位都集中在前腹壁，实施腹横肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滞能达到良好的镇痛作用，减少麻醉相关性不良反应发生，增加患者舒适度，优化麻醉方案。下面笔者将从以下几个方面对老年腹腔镜患者应用腹横肌平面阻滞进行阐述。

1 老年患者行腹腔镜手术麻醉的特殊性

与青壮年患者相比，全身麻醉药物更容易对老年患者的呼吸系统、循环系统、神经系统造成影响[2-3]，使不良反应出现率增高，如术中低血压、低灌注、术后认知功能障碍、术后坠积性肺炎等[4-5]。这是由于老年患者器官功能储备低下，机体活力降低，易损性增加，导致围术期麻醉管理风险明显升高，麻醉难度增加。因此对于老年患者来说，如何保证术中平稳以及整个围手术期安全是麻醉的重点。良好的麻醉应最大限度抑制手术刺激引起的过度应激反应，同时不增加患者的麻醉并发症，才能保证老年患者术中平稳乃至整个围手术期安全。

腹腔镜手术具有创伤刺激小，疼痛较轻，术后恢复快的特点，麻醉方式通常选择全身麻醉以满足手术的镇痛、镇静及肌松要求，是绝大部分老年患者腹部手术的首选。腹腔镜手术相较于传统开放手术虽然属于“微创”，但围手术疼痛并不能完全避免，不利于老年患者的快速康复，需要更加优化的疼痛管理[6-7]。所以腹腔镜手术虽然有其独特优势，但同时给麻醉医生增加了难度，比如个别手术要求特殊体位，如头低脚高位，或者术中的牵拉刺激，又比如维持气腹所致的高二氧化碳血症，这些因素容易引发患者应激水平增高及代谢紊乱，导致血流动力学的变化，引起心率、血压升高等症状。如果盲目追求麻醉深度来对抗血流动力学改变，增加了麻醉药物剂量，药物堆积患者体内，不利于苏醒，还可能导致呼吸循环抑制、术后瞻望、苏醒期躁动等麻醉并发症[8]。因此专家认为，在满足麻醉要求情况下，出于对老年病人器官功能的保护，神经阻滞技术应作为老年手术患者首选[1]。神经阻滞麻醉能够精准作用于靶向目标缓解疼痛刺激，减少麻醉药物用量，优化麻醉方案，还能降低术后相关并发症，促进老年手术患者的快速康复[9]。

2 腹横肌平面(TAP)阻滞

2.1 TAP 阻滞的解剖学基础及阻滞范围

腹横肌平面(TAP)指的是腹壁前外侧肌肉层中腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层。TAP 平面内分布着前腹部皮肤、肌肉及壁层胸膜的支配神经，包括为低位胸神经(T7～T12)以及第一对腰神经(L1)，这些脊神经离开椎间孔后发出前支穿过侧腹壁肌肉，分布于TAP 平面[10]。尸体解剖发现，不同节段的神经在TAP 层面存在广泛交通支，且肋间、肋下、髂腹下神经在经侧腹壁向前内侧移形过程中，在汇集于腰三角区[11]；这说明在TAP平面注射局麻药，等待药物扩散完全，能成功阻滞单侧前腹壁的疼痛传导，产生效果满意的镇痛作用。

Mc Donnell 等[12]学者研究发现，传统的Petit 三角阻滞，局麻药最终可扩散到T7～L1 水平范围内，表示传统Petit 三角TAP阻滞可以抵挡全腹部中线切口手术的疼痛刺激。Tran[13]等在尸体进行TAP 阻滞实验，发现阻滞范围可达到T10～L1 水平，表示腋中线路入行TAP 阻滞可以为脐下水平的下腹部手术提供有效镇痛。Carney 等[14]研究发现，肋缘下TAP 阻滞范围可达T6～T7 水平，因此适用于上腹部手术的镇痛。因此在临床工作过程中依据不同的手术切口可以选择相应的TAP 路径。腹腔镜手术Trocar 位置不高于剑突下，根据手术Trocar 位置，选择合适的穿刺入路，TAP 阻滞能够提供较为确切的阻滞效果。

2.2 超声引导下平面阻滞技术

超声扫描肋缘和髂嵴之间的腹壁，腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌与肌肉间的筋膜清晰可见，分层较为明显。最后一层腹横肌上方的高回声筋膜层就是TAP 平面[15]。目前常用的腹横肌平面穿刺路径主要有五种，Hebbard[16]在研究中根据阻滞区域的不同将穿刺路径分为五种，分别是：上肋缘TAP 阻滞，下肋缘TAP 阻滞，侧边TAP 阻滞，髂腹下、腹股沟神经TAP 阻滞，臀后部(Petit 三角)TAP 阻滞。后来有学者纠正上肋缘TAP 阻滞定义为“高位腹直肌鞘阻滞”更为准确[17]。与盲探法相比，超声引导下行TAP 阻滞，实现了可视化操作，定位准确，实时监测穿刺针方向及角度，避免神经与周围组织损伤，提高了阻滞安全性与成功率。

3 腹横肌平面阻滞在老年腹腔镜患者中的应用

3.1 腹横肌平面阻滞麻醉效果显著

腹横肌平面阻滞由于广泛阻滞前腹壁的疼痛刺激，适用于各种类型腹腔镜手术，均能发挥良好的作用。李向南等[18]在研究中发现，给予老年腹腔镜手术患者TAP 阻滞联合全身麻醉，术中阿片类用药减少，麻醉清醒时间缩短，术后总体不良反应下降，表明了TAP 阻滞联合麻醉良好的安全性及有效性。腹横肌平面阻滞优势明显，阻断手术时疼痛信号传导，避免中枢神经敏化，对患者全身作用影响小，对于高龄、危重症患者拥有明显优势[19]。

3.2 腹横肌平面阻滞可作为多模式镇痛方案

应用多模式镇痛可以减少麻醉药物的用量，可以在减少药物相关不良反应的同时提供良好的镇痛效果。老年患者对药物的敏感性增加，尤其伴随体质差或者肝肾功能低下的患者，发生麻醉药物引起的呼吸循环抑制的概率更明显增加，因此应该优化镇痛模式。目前术后镇痛的传统模式主要包括静脉自控镇痛和经硬膜外镇痛。单纯静脉自控镇痛，效果不确切，个体差异较大，且存在镇痛药引起的镇静过度、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。经硬膜外镇痛则常常因为老年患者伴随腰椎骨质疏松、钙化，或长期应用抗凝药物而被限制使用。若术后镇痛效果不佳，会导致老年患者因疼痛拒绝术后尽早进行机体功能训练，增加了术后卧床时间，会增加术后并发症如褥疮、深静脉血栓、坠积性肺炎等的发生，患者恢复慢，增加住院时间，增加住住院费用。一项关于老年腹腔镜直肠癌手术麻醉的研究表明，采用全麻联合TAP 阻滞，术后24h 以内各时间点的视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)评分均低于单纯全身麻醉组，镇痛泵有效按压次数及额外镇痛药物给药剂量也均减少，这说明TAP 阻滞可以使老年腹腔镜直肠癌术后疼痛减轻[20]。老年患者腹腔镜手术行腹横肌平面阻滞能减少术后镇痛药物的追加使用，减少术后并发症，不影响患者术后早期活动，加快康复。

3.3 腹横肌平面阻滞减少应激反应促进早期恢复

手术患者术后急性疼痛可导致机体处于应激状态，补体系统或细胞因子被激活，进而诱发持续时间长而强烈的应激反应，机体炎性反应失衡，不利于患者长期预后。研究表明，TAP阻滞技术能够减轻腹腔镜手术患者疼痛，减少患者应激反应及炎性反应的发生[21]。随着近些年对腹横肌平面阻滞的深入研究发现，其对老年患者苏醒期躁动、谵妄、恶心呕吐、术后认知功能障碍及胃肠道恢复等都有积极作用。Zafar 等[22]在一项TAP 对腹腔镜结直肠患者应激反应作用的研究当中也得出了相似的结论，同时还发现，联合TAP 组患者胃肠道恢复时间缩短，平均住院时间缩短。这说明TAP 阻滞保证了有效的阵痛效果，减少全麻药物的使用，对老年患者的早期恢复产生了积极作用。

4 超声引导下腹横肌平面阻滞的风险

Jankovic 等报道盲探法行TAP 阻滞进针太快则可能造成大血管的损伤，约有2%患者出现腹腔内注射、短暂股神经阻滞、肠内血肿、刺破肝脏、脾脏及肾脏损伤等并发症[23]。在超声引导下行可视操作，提高了阻滞的安全性，也增加了成功率，使阻滞效果得到充分发挥。但应注意在TAP 平面内过度移动穿刺针会增加神经和血管损伤风险。除此之外，还存在一些潜在并发症，如局麻药中毒。目前较为公认的研究提示，外周神经阻滞时，罗哌卡因的使用浓度是0.2%～0.5%或1.5mg/kg，最大剂量为210mg[24]。老年人由于对局麻药敏感性增加，药物清除速度下降，因此行TAP 阻滞是应该酌情减少局麻药用量，遵循大容量、低浓度的原则[25]。同时提高操作者的操作水平及准确性，避免肌肉内注射，从而减少局麻药的用量和吸收。

5 展望

综上所述超声引导下行TAP 阻滞用于老年患者腹腔镜手术，具有确切的镇痛效果，安全性较高，能达到满意的麻醉效果。TAP 阻滞能有效减少围术期阿片类及镇静类药物的使用，减少全麻药物不良反应，增强患者舒适度，改善患者预后效果，缩短住院时间，减少住院费用，符合加速康复外科理念，值得推广实施。