头晕眩晕的评估

江自望，米明珊*

（1.青海大学研究生院，青海 西宁 810000；2.青海大学附属医院，青海 西宁 810000）

各种广泛的被用于描述和分类的概念层出不穷。美国两位学者Drachman和Hart在1972年将头晕分为眩晕、失衡、晕厥前期或晕厥、头重脚轻、非特异性头晕。症状描述符合可能指示潜在的原因。虽然头晕的分类不是完全准确的，但临床医生可能会发现这五种分类在描述鉴别诊断时还是有帮助的。

1 眩晕概述

眩晕是与头晕相关的最常见的分类。一般定义为静止时的运动感觉或正常头部运动时的扭曲运动感觉。旋转的感觉也与垂直运动有关。根据疾病发生的部位,眩晕可分为周围性和中枢性。临床实践中将脑干、小脑神经核以及核上性病变造成的眩晕称为中枢性眩晕；反之,称为周围性眩晕。眩晕是前庭系统功能障碍的结果，包括内耳的许多复杂的组成部分和大脑中复杂的神经连接。前庭系统还对运动和步态、平衡、站姿、视觉、空间定位和记忆等各方面都有作用。前庭神经系统的轻微紊乱都可能导致眩晕。虽然头晕和眩晕有时可以互换使用，但眩晕描述了一种特殊的感觉，被认为是头晕的一种广义症状表现[2]。

2 运动失衡概览

失衡是文献中经常使用的术语，用来描述行走时的内在感觉、不平衡或不稳定。如果病人报告有跌倒的感觉，临床医生应该认为这是一种不平衡的描述。“不稳定”一词可以代替“不平衡”一词，而且对于病人描述坐、站或行走时所经历的不稳定可能是更有效的表达。

3 晕厥前期和晕厥概要

晕厥前期是指一种威胁或即将昏厥的感觉。相反，晕厥的定义包括实际的暂时的意识丧失。昏厥一词可代替晕厥前或晕厥。头晕的分类对于临床医生描述和区分眩晕和不平衡(描述运动或运动障碍)是很重要的，因为晕厥常常是大脑灌注不足或心脏异常活动的结果。

4 头重脚轻

这是一个模糊的主观感受描述术语，可以用wooziness来解释，也可以用相近于昏厥的感觉来解释。由于相似，头晕常与晕厥前期相混淆。为了进一步模糊这一区别，头晕还可能与眩晕或不平衡状态有关。由于概念定义重叠，出现了不强调不平衡、晕厥前期和头晕的意识。

5 精神因素性头晕

精神因素性头晕即心因性头晕与抑郁、焦虑、恐慌等精神障碍有关，症状常不明显，持续时间长，可达数年。心因性头晕可被认为属于非特异性头晕或晕厥前晕厥类。换气过度可能与这种类型的头晕有关。因此如果报告有焦虑伴头晕，则应完成系统评估以确定是否有精神原因或病人因持续的头晕症状而感到痛苦。

6 非特异性的头晕

非特异性头晕通常难以描述,缺乏诊断性的体格检查结果，各种各样的病因都与非特异性的头晕有关,如情绪低落焦虑换气过度和药物不良反应。

7 鉴别诊断

晕眩的鉴别表很长，这可能是令新手和有经验的临床医生都畏惧的表现症状。虽然头晕是一种症状由各种不同的病因引发，有些病因是更常见的。一项关于门诊接诊的前瞻性研究发现，与眩晕相关的前庭周炎是导致持续头晕的最常见原因，约占40%。大约25%的晕眩患者属于其他类型的晕厥前、失衡或多因素引起；大约15%的人有精神上的原因，大约10%有一个主要原因，剩下的10%有一个不清楚的病因。在老年人中，中风是最常见的导致眩晕的主要原因。酒精和一些药物也被认为是造成头晕的原因；药物涉及23%的在初级保健机构的老年人头晕。直立性低血压也会引起头晕，某些药物会加重这些症状。可能引起各种头晕的药物有抗癫痫药、抗高血压药、抗生素(如氨基糖苷类)、抗糖尿病药、镇静剂、治疗精神分裂症的药物、皮质类固醇、阿斯匹林和速尿等利尿剂等。了解每个病因的主要临床表现可允许神经科医生做出更准确的临床诊断。

8 临床表现

与大多数临床诊断一样，可以从患者的病史中得出许多关键点；仅从病史中就可发现75%的患者有头晕的诊断。临床医生必须能够识别与严重情况相关的危险信号，并将其与良性情况区分开来。

头晕患者还可能有其他相关症状，如恶心、呕吐、出汗、耳鸣、听力损失、耳痛、视觉变化。头痛、畏光、视力听力变化可能与前庭偏头痛有关。如果病人有阳性的神经学表现、眩晕和恶心，且这些症状与体位无关，临床医生应该怀疑眩晕的主要原因是什么。头晕的病人也可能报告不稳定，不平衡，或步态的其他变化；相反人是否报告以下神经症状:蹒跚或共济失调步态，呕吐，头痛，复视，中枢性眩晕患者往往严重不稳定，行走不摔倒有困难。脑干受累与眩晕，如中央前庭病变，应注意病视力丧失，口齿不清，面部或身体麻木，虚弱，笨拙，或不协调[2]。

9 眩晕的病因分类

眩晕被描述为一种运动错觉,可以随着病人位置的变化或者静止时而表现出来。眩晕主要包括外周型和中心型两个原因，也有混合型眩晕，约90%的眩晕病例属于外周型眩晕。常见的外周型原因包括良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、前庭神经炎和梅尼埃病。

9.1 常见的混合型眩晕：前庭偏头痛

前庭性偏头痛是一种常见的混合性眩晕，当偏头痛患者或有偏头痛病史的患者也有眩晕的病史时，就可以诊断为前庭性偏头痛。在30到50岁的病人中更常见，在女性中更常见。家族史也是一个公认的危险因素，使病史成为诊断的重要因素。前庭偏头痛是儿童眩晕的常见原因，但对他们来说，解释眩晕症状可能更困难。头痛可能同时伴有头晕。前庭偏头痛的诊断有非常具体的诊断标准[3]，包括:A现在或过去的历史偏头痛；B至少满足以下五项标准中两个:中等或严重的前庭紧张症状(干扰或妨碍日常活动)出现并持续5分钟至72小时C至少一半的发作与以下至少一种偏头痛特征有关:（1）至少符合两个偏头痛体征；（2）畏光畏声；（3）视觉先兆；

9.2 常见的外周型眩晕

9.2.1 良性阵发性位置性眩晕(BPPV) BPPV是一种内耳疾病。指头部迅速运动至某一个或多个特定头位时，出现短暂的阵发性的眩晕及眼震，又称变位性眩晕，在眩晕病中极为常见，该病发率高，约占所有周围性眩晕的20～40%，占老年人群的9%，妇女发病率比男性高约1.6-2:1。

9.2.2 前庭神经炎 前庭神经炎是第二常见的导致眩晕的原因，也是与周围前庭系统有关的另一种诊断。其发病机制涉及前庭窝神经部分炎症，最常由病毒感染引起。男女发病率大致相同且症状较为一致。症状是突然的，持续的，可以持续几天到几周。眩晕可能与恶心、步态不稳有关，听力不受影响。

9.2.3 梅尼埃病 梅尼埃病病因未完全明确,病理机制多与内淋巴积水有关。临床表现为反复发作的旋转性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感。本病多发生于30～50岁的中、青年人，儿童少见。男女发病无明显差别。双耳患病者占10%～50%。

9.3 病因诊断中值得商榷的问题

（1）椎基底-动脉供血不足（VBI） VBI曾广泛运用于临床眩晕的诊断，近年来出现以后循环缺血（PCI）为标准的诊断思路。事实上PCI仅后循环的脑梗死或TIA。尽管一些回顾统计性分析眩晕发作患者后循环梗死发作概率增高，但眩晕的常见病因却不是二者，因此对于眩晕病因不明的患者应深究病因或随访，而不是武断诊断为VBI或PCI。

（2）颈性眩晕 是指颈椎及有关软组织 （关节囊、韧带、神经、血管、肌肉等） 发生器质性或功能性变化所引起的眩晕，亦称Barr-lieon综合征。颈性眩晕的发病机制。（a）椎基底动脉供血不足；（b）颈椎失衡学说；（c）颈椎交感神经刺激；（d）中医之颈椎眩晕。但多数国内外专家对颈性眩晕的概念和机制仍持谨慎态度，需进一步研究及证实。