牙髓血运重建术在年轻恒牙根尖周病治疗中的疗效

袁 媛

天津市东丽区东丽医院口腔科 300300

众所周知，年轻恒牙的根有其特殊性，根长不够，根管壁薄，根尖孔张开、漏斗型根尖是其独特的解剖结构，一般来说，需要2～3年甚至更长时间才能发育完善。在此阶段，龋病、牙体畸形或牙外伤等常常引起牙髓感染，导致患牙发生牙髓坏死和根尖周病变，牙根发育不能继续，停留在其特殊解剖结构阶段，使根管治疗难度增加[1]。为解决这些问题，传统的治疗方法是通过根尖诱导促进根尖持续发育，封闭根尖孔，为根管充填创造条件。该方法治疗后的患牙没有牙髓提供营养，牙根长度少量增长[2]。近年组织工程学及医学迅猛发展，牙髓血管再生术的提出为实现年轻恒牙坏死或感染的牙髓再生创造了条件。本研究旨在通过比较牙髓血管重建术与传统的根尖诱导成形术的效果，为临床实践提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选2014年7月—2017年10月于我院就诊的76例罹患年轻恒牙根尖周病的患者，随机分为常规组(n=39，包括18颗前磨牙，21颗前牙)和观察组(n=37，包括17颗前磨牙，20颗前牙)，纳入标准：(1)患有根尖周病变的单根管牙；(2)根尖孔张开且宽度在2mm以上；(3)患者已知晓并同意定期复查随访。排除标准：(1)被诊断为根尖囊肿的患牙；(2)患牙合并根折者。

1.2 方法 对纳入患者采集患牙病史，判断牙髓、牙周状况及有无瘘管，术前行根尖片拍摄，记录患牙牙根情况，同时测量根管长度。观察组采用牙髓血运重建术，局部麻醉后橡皮障隔湿，打开髓腔，拔髓针及根管锉清理坏死的牙髓，边清理，边用1.0%～2.5%次氯酸钠冲洗根管，反复多次后，改用无菌盐水彻底冲洗，最后无菌棉捻旋转干燥根管。制备的抗生素糊剂(甲硝唑/米诺环素/环丙沙星的比例为1∶1∶1)通过螺旋输送器导入根管，无菌小棉球覆盖根管口，玻璃离子粘固剂暂时封闭根管腔。2周后若患牙仍有不适或叩痛，牙龈红肿、窦道仍未消失，重复上述步骤直至症状消除。2%利多卡因再次麻醉患牙，上橡胶保护障，去除封闭剂，根管冲洗，无菌棉捻擦干。根据术前X线片确定患牙牙根长度，用根管锉超出根尖孔3～4mm刺破根尖组织出血，使血液进入根管，凝血后MTA覆盖，置微湿棉球，玻璃离子水门汀暂封1周。最后，将玻璃离子水门汀垫于MTA上方，纳米树脂严密充填，对牙齿修复。常规组中，氢氧化钙被用来诱导根尖的形成，患牙局麻后上橡胶保护障，打开髓腔，清理坏死感染根髓，根管预备后干燥，封入樟脑酚棉捻观察1周，待患牙无渗出、无不适时，氢氧化钙糊剂通过螺旋输送器被导入根管内，逐步注入，填充到X线检查显示恰填即可。以氧化锌丁香油水门汀垫底，磷酸锌水门汀暂时充填窝洞[3]。待根尖闭合后，用热牙胶垂直加压法根管充填，牙体修复。

1.3 随访观察与疗效评价 两组在术后分别于6、12、18个月复查，检查临床症状是否消失并进行根尖片评估，比较两组患儿的治疗效果。参照杜连美等[4]提出的治愈、好转、失败的疗效评定标准评价两组的临床效果。影像学评估：对根尖片、根部长度(近远中牙釉质牙骨质边界点的中点与近远中根尖孔点之间的中点之间的距离)和根尖孔的宽度(近远中根尖孔点之间的距离)分别于术前和术后18个月测量。

1.4 统计学方法 数据资料通过SPSS22.0统计软件进行处理，计数资料用百分率表示，经χ2检验；计量资料用均数±标准差表示根长和根尖孔宽，经t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果评价 观察组患者成功35例，成功率94.59%，其中治愈27例，好转8例。常规组患者成功36例，成功率92.31%，其中治愈27例，好转9例。两组间差异不显著(P>0.05)，见表1。

表1 两组患牙临床效果评价[n(%)]

2.2 患牙的牙根长度及根尖孔宽度的比较 治疗后，常规组与观察组患牙的牙根均有增长(t=3.42，P<0.05)，根尖孔宽度均有明显减小(t=3.53，P<0.05)。观察组牙根改善情况更为明显，两组之间改善差异显著(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后两组患牙牙根长度、根尖孔宽度比较

3 讨论

年轻恒牙的健康发育对形成健全的恒牙列以及理想的咬合关系有着极其重要的意义，同时也是青少年日后发音及面部协调美观的基础。混合牙列期的年轻恒牙由于刚刚萌出不久，磨耗少，窝沟深，加上青少年期口腔卫生意识差，常因龋坏导致牙髓病变、根尖周病变。有研究显示，在发生外伤的恒牙中，年轻恒牙的发生率占总比例的60%以上，其中牙齿冠折露髓发生率为33.98%[5]。此外，牙齿的发育畸形如畸形中央尖折断成为年轻恒前磨牙牙髓感染的另一要素。而未发育成熟的年轻恒牙牙根短、管壁薄、根尖孔开放，其特有的解剖特点给根管治疗、保留患牙加大了难度。

长期以来，针对此类患牙的治疗方法是根尖诱导成形术，经考证该方法疗效确切，有较高的成功率，但是治疗后的患牙没有活髓，牙根不能继续发育，达不到正常牙根发育的水平，加上根管内长期封药的影响，使患牙没有营养支持，大大降低了牙齿的坚固程度[6]。牙髓血运重建术是根尖诱导后的又一种临床治疗手段，其术后根管内形成的血凝块、干细胞和各种生长因子能够促使牙髓活力重建，诱导牙根硬组织的形成和矿化，达到使年轻恒牙牙根继续发育，最终接近或达到牙根生理性发育的效果。其牙髓活力的重建也给了牙体营养支持，提高了牙体的坚固性，加上牙根长度和管壁厚度的显著增加，大大降低了牙折发生的风险。

本文结果显示，牙髓血运重建术和根尖诱导成形术两组治愈率比较差异不具有统计学意义(P>0.05)；两组根尖片比较，牙根长度和根尖孔宽度差异具有统计学意义(P<0.05)。结果表明，牙髓血管再生术能够促进牙根的继续发育，使牙根延长、根尖孔闭合，同时降低了根充难度和牙折发生的风险，使保留患牙变得更容易。