血清标志物在各种原因引起肝衰竭预测预后和临床结局中的作用

罗万蓉 徐玉敏 陈学兵 陈皋 史冬梅 谢青

肝衰竭是由多种因素引起的严重肝病症候群。慢加急性肝衰竭( ACLF)是我国最常见的肝衰竭类型，病情进展迅速，内科治疗尚缺乏特效药物和手段,病死率可达50%～90%[1-3]。因此如何早期评估肝衰竭患者预后，尽早采取有效治疗方案对改善肝衰竭患者预后极其重要。本研究对100例不同临床转归的肝衰竭患者血清前白蛋白、中性粒细胞与淋巴细胞比值及MELD-Na评分情况进行分析，探讨这些指标对肝衰竭患者早期预后的预测价值[4-5]。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2017年1月至2019年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科收治的100例肝衰竭患者的临床资料，其中男性67例，女性33例，年龄为(52.4±12.1)岁。肝衰竭诊断标准参照《肝衰竭诊治指南(2018年版)》[6]。根据住院期间病情转归情况，分为好转组(内科综合治疗好转出院患者)和预后不佳组(包括死亡、病情恶化自动出院或采取肝移植者)，时间以出院时间、死亡或放弃自动出院截止。其中好转组51例，预后不佳组49例。急性肝衰竭4例(4%)；亚急性肝衰竭 18例(18%)；慢加急性或亚急性肝衰竭75例(75%)，其中A型13例，B型25例，C型37 例；慢性肝衰竭 3例(3%)。引起肝衰竭的病因主要是酒精相关19 例(19%)，免疫相关17例(17%)，药物相关16 例(16%)，HBV相关57例(57%)。合并肺部感染24 例；腹腔感染 37例；肝性脑病27例。本研究获得医院伦理委员会批准。

纳入标准：①年龄大于18岁；②近28 d内黄疸进行性加深，总胆红素(TBil)≥171 μmol/L或者每日上升≥17.1 μmol/L，伴凝血功能障碍，凝血酶原活动度(PTA)≤40%或国际标准化比率(INR)≥1.5；③符合2018年肝衰竭诊断标准。

排除标准：①合并恶性肿瘤；②年龄小于18岁，或大于80岁；③哺乳期；④合并严重心脑血管疾病；⑤HIV感染者。

二、研究方法

收集所有患者入院当天或次日检测结果，包括：前白蛋白、总胆红素、白蛋白、肌酐、血清钠、凝血酶原时间、国际标准化比值、中性粒细胞淋巴细胞比值、血小板计数等，记录有无肝硬化。

以肌酐、国际标准化比值、胆红素结合肝衰竭病因来评价慢性肝病患者肝功能储备及预后的评分系统，MELD评分=3.8×ln(血清胆红素μmol/L×0.058)+11.2×ln(凝血酶原时间国际标准化比值)+9.6×ln(血清肌酐μmol/L×0.011)+6.4(病因：胆汁性或酒精性为0；其他为1)[7]。

MELD-Na评分=MELD+1.59×(135-Na+)，其中血清Na+水平≥135 mmol/L者按135 mmol/L计算，血清Na+水平≤120 mmol/L者按120 mmol/L计算，血清Na+水平为120～135 mmol/L者按具体数值计算[7]。公式中TBil为总胆红素；INR为国际标准化比值；Cr为血清肌酐；In为自然对数。

患者入院均予以卧床休息，积极抗炎保肝退黄、血浆及白蛋白支持，必要时人工肝支持治疗。积极控制并发症，如腹腔感染、电解质紊乱、肝性脑病等。HBV感染者及时抗病毒治疗。

三、统计学方法

结 果

一、 两组患者一般资料比较

好转组患者总胆红素、PT、INR、中性粒细胞与淋巴细胞比值均低于预后不佳组，血清前白蛋白水平高于预后不佳组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间年龄差异无统计学意义(P>0.05)；比较两组间MELD-Na评分发现，预后不良组高于好转组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。

二、 好转组与预后不佳组不同血清前白蛋白水平比较

好转组中，血清前蛋白<40 g/L共9例，占17.6%，40～60 g/L共20例，占39.2%，>60 g/L共22例，占43.1%：预后不佳组中，血清前蛋白<40 g/L共20例，占40.8%，40～60 g/L共19例，占38.8%，>60 g/L共10例，占20.4%；差异有统计学意义(χ2=8.662,P=0.013)。

三、好转组与预后不佳组不同中性粒细胞与淋巴细胞比值水平比较

好转组中，中性粒细胞淋巴细胞比值<8.0共45例，占88.2%， ≥8.0共6例，占11.8%；预后不佳组中，<8.0共35例，占71.4%，≥8.0共14例，占28.6%；差异有统计学意义(χ2=4.412,P=0.036)。

表1 两组间一般资料比较(±s)

四、好转组与预后不佳组MELD-Na评分比较

好转组中，MELD-Na评分<21共24例，占47.1%，≥21共24例，占52.9%；预后不佳组中，<21共13例，占26.5%，≥21共36例，占73.5%；差异有统计学意义(χ2=4.518,P=0.034)。

讨 论

肝衰竭发生、发展机制包括免疫损伤、缺血缺氧性损伤和内毒素血症等[8-9]。经内科综合治疗无效者可行肝移植，但肝源紧张，且费用昂贵，故早期预测肝衰竭的临床结局，尽早制定治疗决策，对改善肝衰竭的预后尤为重要。

血清前白蛋白系由肝脏合成，其半衰期很短，仅1.9 d。前白蛋白能反映肝病患者的严重程度，血清前白蛋白越低，提示肝脏合成能力越低，预后越差[10-11]。本研究发现，预后不佳组血清前白蛋白水平较好转组明显降低。前白蛋白的下降幅度与肝脏损伤程度一致，若前白蛋白<40 g/L一般提示肝脏合成能力差，远期预后不佳。血清前白蛋白是判断肝衰竭患者肝损伤严重程度以及预后的重要指标[12]。

研究发现，中性粒细胞与淋巴细胞比值对肝衰竭的病情判断及预后有关[4，13]。本研究结果显示，NLR>8预示患者远期预后不佳。NLR由血常规检测结果计算得出，可操作性强、价廉、方便，是一项可重复性高的血清标志物，基层医院易于操作。

国内外有多种用于评估肝病患者预后的评分模型，MELD评分较常用于判断重型肝炎的病情及预后。有学者研究发现，由MELD衍生而来的MELD- Na 评分对我国肝衰竭患者的短期预后具有良好的预测价值[7，14-15]。本研究对100例肝衰竭通过MELD-Na评分计算，MELD-Na评分越高，其预后越差，特别是>21分的患者病死率高。

综上所述，好转组中血清前白蛋白明显高于预后不佳组，而NLR及MELD-Na评分明显低于预后不佳组，两组血清前白蛋白、NLR及MELD-Na评分不同水平差异有统计学意义。肝衰竭患者血清前白蛋白、NLR及MELD-Na评分水平与其预后密切相关。早期评估这些临床常用、易得且价廉的血清标记物检测指标，有助于更早、更精准地预警病情严重程度及预后，早期针对性地干预，以提高肝衰竭的临床救治存活率。