大黄灵仙方对胆汁IL-6及TNF-α水平的影响研究

吴贤建，唐乾利，路远，卓臣义，李文川，许佐明，浦涧

(1. 右江民族医学院研究生学院，广西 百色 533000；2. 右江民族医学院附属医院肝胆外科，广西 百色 533000)

胆石症好发于东南亚地区，我国高发区域为西南、华南、长江流域和东南沿海地区，其中肝内外胆管结石占胆石症比率高达38%[1]。外科手术是肝胆管结石病的主要治疗手段，遵循“二十字”方针 ，即去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发。但部分肝胆管结石病患者手术后结石复发率高，需反复多次手术治疗，极大可能继发胆汁性肝硬化、肝实质损害及胆管癌变等，严重影响患者的身体健康和生命质量。本文通过研究大黄灵仙方对胆石症患者胆汁白介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)表达的影响，以探索大黄灵仙方综合治疗胆石症的可能作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月—2019年12月在我院肝胆外科住院行“胆总管切开取石+T型管外流术”的胆石症患者90例。其中男39例，女51例，年龄25～77岁，平均年龄(57.72±12.51)岁；肝外胆管结石34例，肝内胆管结石9例，肝外胆管结石并肝内胆管结石47例；手术方式腹腔镜下胆总管切开取石+T型管外流术36例，开腹胆总管切开取石+T型管外流术54例，均由同一手术组医生完成。随机数字表法选择观察组60例，观察组男29例，女31例，平均年龄(57.93±13.45)岁；对照组30例，男10例，女20例，平均年龄(57.19±10.41)岁。两组疾病纳入标准、排除标准相同。纳入标准：①临床症状及超声、CT检查确诊为胆总管结石并胆总管扩张和/或肝内胆管结石并胆管扩张；②可伴有不同程度右上腹疼痛、发热、黄疸及白细胞增高等症状；③急诊或择期手术均可；④可合并慢性胆囊炎。排除标准：①伴严重的心脑血管、肺部、肾脏及凝血功能障碍者；②伴有其他诱发局部或全身炎症反应性疾病者；③合并急性胆囊炎、急性胰腺炎、胃穿孔疾病者；④孕妇及哺乳期妇女；⑤合并其他无法耐受手术疾病者。本研究经我院医学伦理学委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法 两组患者均行“胆总管切开取石+T型管外流术”，两组患者给予同方案抗感染、护肝治疗，均在术后1周左右出院。对照组嘱正常饮食并适当休息。观察组在对照组基础上从术后第7 d时开始服用大黄灵仙方1个疗程(14 d)。两组T型管留置21 d后经造影检查确认无结石残留后拔除，若有残留者留置T管待术后第8周经T管窦道行胆道镜并钬激光碎石及取石治疗。两组均在无菌操作下分别采集患者术后第1 d、7 d、14 d、21 d清晨的空腹新鲜胆汁样本5 ml，注入不含热原和内毒素的干燥试管，迅速离心后取细胞上清液，置-70℃冰箱中保存待测。两组胆汁标本中IL-6、TNF-α的蛋白浓度均采用ELISA试剂盒(上海酶联生物科技有限公司生产)按说明进行检测。

2 结果

2.1 两组患者术后胆汁中IL-6、TNF-α水平趋势情况 两组患者术后胆汁中IL-6、TNF-α水平均下降；术后第7 d，观察组患者胆汁中IL-6、TNF-α水平较对照组下降趋势明显，如见图1、图2。

图1 胆汁IL-6术后趋势图

图2 胆汁TNF-α术后趋势图

2.2 两组患者术后胆汁中IL-6、TNF-α水平比较 术后第1～7 d观察组未服用大黄灵仙方，两组术后胆汁中第1 d及第7 d差异无统计学意义；术后第7 d观察组开始服用大黄灵仙方，术后14 d及21 d患者胆汁中IL-6、TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、表2。

表1 两组患者术后胆汁IL-6水平比较 单位：pg/ml

表2 两组患者术后胆汁TNF-α水平比较 单位：pg/ml

3 讨论

胆石症患者通常由胆道梗阻、胆汁淤积、排泄不畅引起，可致肠道菌群失调、继发胆道感染，甚至进展为全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)[2]，也可诱发肝内胆管癌、心血管疾病、直肠癌[3-5]。研究报道[6]，肠道菌群移位可改变胆汁成分，促进胆石形成；病理性胆汁的形成是胆石症形成的重要病机基础[7]。此外，丙肝病毒介导免疫反应损伤胆管细胞，胆汁分泌异常，胆结石发病率明显增加[8]。然而，胆石症的形成机制目前还不完全明了，仍有待进一步研究。

IL-6又称前炎症性细胞因子，作用于免疫系统及其他局部组织的多种功能细胞因子。机体发生炎症反应时，IL-6促进肝脏产生急性炎症蛋白包括C反应蛋白(CRP)，产生连锁放大效应[9]。TNF-α是炎性反应的中心介质，炎性反应过程中出现最早、最重要，激活中性粒细胞和淋巴细胞，改变血管内皮细胞，调节其他组织代谢活性并促使IL-6、IL-8释放[10]。胆道梗阻合并胆道感染时，促炎因子IL-6及TNF-α水平明显增高，感染程度越严重表达越高。

胆结石患者巨噬细胞和库普弗细胞(Kupffer cell)受内毒素、脂多糖的刺激而产生大量TNF-α和白介素。白介素可使微血管通透性增加，导致组织血液灌注不足，影响肝细胞修复，损害的肝细胞继续分泌病理性胆汁。 胆道结石使胆管黏膜受损，释放大量炎症介质，结石的存在一定程度上影响机体自身的清除功能以及抗炎能力，从而促进致病菌的增长[11]。严重的胆道结石可引起胆道梗阻，进而导致“细胞因子平衡”失调，炎症反应失控，胆道感染，产生过度炎症反应，造成机体损害，发生SIRS。因此，本课题组认为，监测胆汁中的IL-6及TNF-α表达水平，有利于判断炎症病情的进展。然而，胆结石患者胆汁中的IL-6及TNF-α表达水平如何，目前少见研究报道；而且，正常人胆汁的获得有赖于有创的侵入性操作。因此，本课题组拟从术后的胆石症病人胆汁中得到一些可供参考的实验数据。

本实验结果表明，胆道梗阻解除后，伴随症状的改善，IL-6、TNF-α水平迅速下降，提示胆石症病人胆汁中IL-6、TNF-α水平升高；解除梗阻并充分引流，是合并胆道感染患者的重要急救措施。研究发现，肝内外胆管结石的形成及复发主要与胆道炎症感染、胆道动力学异常及胆汁引流不顺畅及胆管乳头性狭窄等因素相关[12]。因此，手术取石后确保胆汁引流通畅、胆道炎症控制理想、胆汁代谢正常是预防肝胆管结石复发的重要措施。然而，长期以来，胆管结石术后复发始终是困扰临床肝胆外科医师的一个常见难题，反复多次手术也仅仅是权宜之计，预防胆道结石的复发工作已引起重视。目前，中药联合手术治疗、预防结石复发受到越来越多的关注。李广银等[13]应用利胆排石颗粒联合熊去氧胆酸胶囊治疗，可减少不溶性胆红素钙盐的形成，从而降低结石发病率。中药如柴胡疏肝散或柴胡四金汤联合外科微创手术或ERCP术，可有效地预防术后结石再生，降低术后结石复发率[14]。娄静等[15]证实，利用柴芍疏肝利胆排石汤疏肝利胆、抑制炎症因子分泌，可有效地防治胆石症。唐乾利等[7]基于“胆病从肝论治”，使用大黄灵仙胶囊可修复受损肝细胞、缓解肝内胆管纤维化，减少病理性胆汁的形成，防治肝内胆管结石。这些成果为中医药联合防治复发性结石的继续探索注入了活力。

本研究中使用的大黄灵仙方剂，由生大黄15 g，威灵仙30 g，芒硝10 g，金钱草30 g，枳壳12 g，鸡内金10 g，泽兰15 g，柴胡12 g，郁金12 g，磁石12 g，黄芪30 g，甘草5 g组成，与大黄灵仙胶囊成分相同，均不含任何国家禁止使用的成分。本组研究表明，未服用大黄灵仙方时两组术后胆汁中第1 d及第7 d差异无统计学意义，但服用大黄灵仙方第14 d后IL-6、TNF-α水平明显低于对照组，提示大黄灵仙方能有效地协同降低胆汁中的IL-6、TNF-α水平。推测可能与大黄灵仙方降低机体的炎性反应，修复受损肝细胞、减少病理性胆汁的生成有关，但其机制有待进一步研究。

综上所述，胆石症病人胆汁中IL-6、TNF-α水平升高和解除梗阻并充分引流，是合并胆道感染患者的重要急救措施。大黄灵仙方能有效地协同降低胆汁中的IL-6、TNF-α水平，机制仍有待于未来探索。