产后和流产后高效避孕方法的研究进展

天津和平新世纪妇儿医院（300041）曹倩

产后女性在哺乳期大多未转经，错误认为其未排卵即为安全期，没有采取避孕措施，所以产后非意愿妊娠的发生率较高[1]。月经规律的育龄女性在流产后14天左右可再次排卵，如发生无保护性生活，将面临再次非意愿妊娠。因此产后和流产后避孕至关重要。2018年国家发布了《人工流产后避孕服务规范》，还开展了产后避孕试点研究，目的为向广大育龄女性介绍各种避孕方法，指导其合理选择，正确并坚持使用，以减少或避免非意愿妊娠，保护女性身心健康[2]。

临床上比较常见的避孕方法有：宫内节育器、皮下埋植剂、避孕套、女性绝育术、男性绝育术、长效避孕针、复方短效口服避孕药等。宫内节育器、皮下埋植剂、长效避孕针是长效的避孕方法，如正确使用，避孕效果较好，如有再次妊娠意愿，可停止使用[3]。

1 产后避孕

产后女性在产后较短时期内进行人工流产的风险较高，且对生殖健康有更严重的影响。而两次生育时间间隔较短对母亲、胎儿、新生儿等有不良影响，所以世界卫生组织（WHO）建议，两次生育时间间隔至少2年[4]。此时期可选择宫内节育器、皮下埋植剂、长效避孕针等长效避孕方法，也可使用避孕套等短效避孕方法，但要正确使用。

1.1 宫内节育器

1.1.1 含铜宫内节育器（IUD） IUD是高效、可逆的避孕方法，避孕机制为在宫内持续释放具有生物活性、有较强抗生育能力的铜离子，对精子和胚胎有毒性作用，干扰着床[5]。IUD分为T形、V形、宫形等多种形态，包括TCu-IUD、VCu-IUD、母体乐、宫铜宫内节育器、吉妮环、爱母功能型宫内节育器等。我国普遍使用的是TCu220C，国际上使用最多的为TCu380AIUD。IUD的有效期不超过10年，避孕有效率均在90%以上。IUD价格亲民，操作简便，避孕效果佳，副作用轻微且较少发生，一旦考虑再次妊娠，可立即取出。

IUD的发展趋势为：①形状更顺应子宫的形态。②有效物质铜更趋于微粒化、纳米化。③对IUD的使用材料进行改良，减少变形发生率，铜环溶解率低、生物材料质量更轻，且人体副反应降低；目前还在研发更多新型材料，期待减少有效期后更换IUD的不便和痛苦[6]。

1.1.2 含孕激素的宫内缓释系统（IUS）IUS使子宫内膜产生非炎症性反应，改变宫腔内环境，使受精卵着床困难而发挥避孕的作用[7]。

左炔诺孕酮宫内节育系统（商品名曼月乐）被越来越多的人知晓，使用率逐年升高。它分为两种剂型，一种支架尺寸32×32mm，含LNG52mg，每日释放20μg，放置时间为5年。另一种支架尺寸28×30mm，含LNG13.5mg，每日释放8～12μg，放置时间为3年。该制剂的适应证除避孕外，还可治疗特发性月经过多，即非器质性病变引起的月经过多[8]。曼月乐取出后，女性可恢复到正常的生育状态，其主要副作用为月经变化，表现为点滴出血，月经稀发甚至闭经。取器后恢复正常。

国际上市的IUS还有Skyla、Liletta等，其成分均为左炔诺孕酮（LNG）。Skyla LNG的含量为13.5mg，有效期3年[9]。Skyla支架上部有一个银环，可利用超声对其进行定位，且支架的体积较小，更易于放置和取出。Liletta的材料是聚乙烯，为T形IUD，LNG的含量为52mg，有效期5年[10]。第一年脱落率较低。当前仍在进行临床试验，期望延长使用期限[9]。

1.1.3 产后放置时机 一项系统性回顾研究表明，若产妇不考虑哺乳，在胎盘娩出后至产后2天这段时期放置Cu-IUD和LNGIUS，较产后其他时期脱落率低，且不增加出血、穿孔和感染的危险。我国妇产科学规定：产后42日恶露已净，会阴伤口愈合，子宫恢复正常，可放置IUD或LNGIUS；哺乳期放置应先排除早孕。

1.2 皮下埋植剂 皮下埋植剂是将一定量的孕激素放在硅胶囊管中，然后将此管埋藏于皮下，使其缓慢地释放少量孕激素，从而起到避孕的作用[6]。我国有6根型、2根型和单根型。有效期分别为5年、4年和3年。适宜人群为40岁以下需要长期避孕的女性，尤其适合使用宫内节育器容易失败、不能按时坚持服用口服避孕药及对绝育手术有顾虑的女性。优点为避孕效果好，有效率达99%以上；避孕作用时间长；药物反应小，因其只有孕激素，不含雌激素，副作用小；具有可复性，取出后可很快恢复生育能力。国内外已上市的皮下埋植避孕剂都不能自行降解，使用期满后需手术取出。缺点是有效期后需要取出，目前的研发方向是针对该缺点，渴望生产出可降解材料[11]。

临床研究证实，出生6周以上的婴儿，其母亲使用皮下埋植剂，不会通过乳汁对婴儿造成伤害[12]。但出生6周以内的新生儿，其母亲使用甾体激素，是否会通过乳汁对其造成伤害，还无明确结论。所以，从安全角度考虑，WHO建议：产后哺乳女性，若考虑使用皮下埋植剂，可在产后6周后使用，产后6周内不建议使用[11]。产后不考虑哺乳的女性，使用皮下埋植剂的时机不受限制。除此之外，还应注意患有急性深静脉血栓、肺栓塞、重度肝硬化、肝细胞腺瘤或肝细胞癌的女性，不宜使用该避孕方法。

1.3 长效避孕针 目前我国的长效避孕针，主要分为两种。一种为单孕激素制剂，另一种为雌、孕激素复合制剂，二者有效率均达98%以上。尤其适合因胃肠道反应，不愿使用口服避孕药的女性。雌、孕激素复合制剂，因激素含量大，副作用较大，已基本不用。单孕激素制剂对乳汁影响小，哺乳期女性可选择使用。醋酸甲羟孕酮避孕针，每3个月注射1次；庚炔诺酮避孕针，每2个月注射1次。

2 流产后避孕

流产包括早期妊娠流产和中期妊娠流产，人工流产包括药物流产、负压吸宫术、钳刮术和引产。人工流产对女性的身心健康和生育能力损害较大，可出现宫腔粘连、盆腔炎等并发症，还可导致继发不孕。重复流产和高危人工流产对女性的生殖健康影响更大。

两年内有生育计划的夫妇，可指导采用复方短效口服避孕药、长效避孕针或避孕套避孕方法。两年内无妊娠计划的夫妇，可选择宫内节育器、皮下埋植剂和长效避孕针。有些女性不愿使用长效避孕方法，可考虑使用复方短效口服避孕药或避孕套，但必须坚持和正确使用[3]。

2.1 IUD 国际指南建议早期妊娠流产后可立即放置CuIUD和LNG-IUS。我国妇产科学建议人工流产后可立即放置，但建议自然流产第一次月经结束后、药物流产两次正常月经后放置。国内外指南均建议中期妊娠引产后可立即放置宫内节育器。人工流产术后或中期妊娠引产后立即放置宫内节育器的优点是因宫颈口松而具有较高的成功率，而且可避免二次手术。但如果宫腔深度超过10cm、伴有出血或存在感染风险时，则应避免立即放置。

对于既往有原发性月经过多、痛经较重的流产后女性，首选LNG-IUS，因其对子宫内膜有很强的抑制作用，可改善上述症状。在任何时期放置IUD均应除外妊娠、生殖道急性炎症、不明原因的阴道出血、生殖系统肿瘤、生殖系统畸形、子宫脱垂、严重的全身性疾病等。

2.2 皮下埋植剂 皮下埋植剂使用范围较广，流产后即可使用，即使有感染性流产或有流产并发症也不受影响，且可作为一种长效避孕方法来使用。

2.3 长效避孕针 长效避孕针因其避孕效果好、安全、操作简便等优点，国内外的使用率很高，但也有一些副作用，如不规则阴道出血、经期延长、经量增多、体重增加等。目前研发新品的趋向是为了减少副作用，延长使用有效期，提高人群使用率。

目前研发的孕激素主要有LNG－环丁基羧酸酯和LNG－丁酸酯，它们的水溶性更好，毒性、药动学和药效学有更好的性能。

2.4 口服避孕药 口服避孕药包括复方短效口服避孕药和复方长效口服避孕药。长效避孕药由长效雌激素和人工合成孕激素配伍制成，每月服用1次。因其激素含量大，副作用较多，已很少使用。短效口服避孕药是雌、孕激素组成的复合制剂，通过抑制排卵、改变子宫内膜环境、干扰着床等机制，达到避孕目的。需强调坚持、正确服用。

人工流产当日开始口服避孕药，不受流产方式及是否有并发症的影响。过去人们认为口服避孕药有较多的副作用，不愿长期服用。目前对复方短效口服避孕药的研究非常多，雌激素（主要为炔雌醇）已从35μg降至20μg，孕激素的种类也不断更新，其结构更加接近天然孕酮，药物的活性增加，避孕效果提高，副作用降低。人工流产当日口服避孕药，可以达到避孕目的，还可以促进子宫内膜的恢复，帮助顺利转经。

如果出现下列情况则不能使用口服避孕药：哺乳期、严重心血管疾病、肝炎、肾炎、血液病、血栓性疾病、内分泌疾病、已知或怀疑存在甾体激素影响的恶性肿瘤（生殖器官或乳腺）。还要注意的是，口服避孕药不能与利福平、苯妥英钠、青霉素、红霉素、四环素等同时服用。

3 总结

《健康中国2030规划纲要》强调要保障人民群众的生殖健康。为此国家卫健委妇幼健康司发布PAC服务规范，开展产后避孕试点研究，目的都是避免非意愿妊娠，保护女性健康，方法就是要落实高效的避孕措施。目前普遍使用的高效避孕方法有：宫内节育器、皮下埋植剂、长效避孕针、复方短效口服避孕药等。各种避孕方法的研发趋向于更加安全、高效，操作更加简便，副作用越来越少，同时还会有额外获益。新药物、新材料的研发也充满了机遇与挑战。

避孕方法有很多种，医护人员在向她们推荐时一定要考虑到使用的适应证和禁忌证，根据使用对象的实际情况和使用时机，选择合适的避孕方法。