健脾补肾法改善肝硬化失代偿期患者营养状况证治探讨

赖俐伶，刘华宝，李 梅，胡文艳，陆小丽，曹文富

（1．重庆医科大学中医药学院2019级硕士研究生，重庆 400016；2．重庆市中医院肝病科，重庆400021；3．重庆医科大学中医药学院2018级硕士研究生，重庆 400016；4．重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

肝硬化失代偿期以肝功能减退和门静脉高压为特征，常可并发食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性细菌性腹膜炎、原发性肝癌、肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病等［1-2］。研究表明，营养不良与感染、腹水、肝性脑病等并发症密切相关，也可影响终末期肝病存活率［3］。然而，现代医学仅强调三大营养物质的补充，忽略了肝硬化失代偿期患者本身存在的胃肠道功能减退、腹水等因素，导致实际摄入及（或）吸收的量远远不及需求量。中医重视治病求本，整体观念为主要特点之一，使治病时可通过调节与之相关的脏腑，调动、利用机体的自身调节能力，促使整体生命活动在生克化制的运动中恢复协调，以达治愈疾病的目的。对于经过西医治疗仍无法改善的营养不良患者，中医治疗可发挥重要作用。

中医对于肝硬化失代偿期没有明确的病名记载，临床中以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，以黄疸、腹胀、胁痛等为主要临床表现。故根据其临床表现，一般将其归属于“臌胀”、“黄疸”、“积聚”、“胁痛”，为“风、痨、臌、膈”四大难症之一。肝硬化失代偿期的中医病因复杂，可分为外感湿热疫毒、酒食不节、虫毒感染、情志所伤、久病，病变脏腑涉及肝、脾、肾三脏，病理因素不外乎气滞、血瘀、水聚，但病性性质总属本虚标实。疾病初起仅肝病，肝不得疏泄则肝郁，久则气血不调畅，气滞血瘀进而横逆犯脾；脾失运化，脾为生痰湿之源，水湿内聚，进而肝脾同病；久病及肾，肾气化功能失司，则水湿不化。历代医家治疗肝硬化失代偿期常以攻邪为主，辅以补虚。肝硬化失代偿期合并有营养风险的患者疾病进展到后期，在临床上多以腹胀如鼓、食少纳差、肌肉瘦削、水肿等为主要表现。中医认为，久病及脾、久病及肾、久病必虚，故笔者认为，肝硬化失代偿期的病性多属虚实夹杂，且以正虚为主，故补虚对于此类患者更为重要。结合肝硬化失代偿期的中医病因病机，其病位主要在肝脾肾三脏，通过三者关系可以看出健脾补肾在补虚中居于重要地位。

1 健脾补肾法改善肝硬化失代偿期患者营养状况

健脾即补肝。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”临床肝病患者除见急躁易怒、善太息、胸胁胀痛等症状以外，常伴有纳差、腹胀满、大便溏薄等脾胃症状，从古至今，多数医家常在治肝病之时用健脾之法。肝病实证常以泻肝为主，兼以实脾以防肝病传脾；肝虚以补肝为主，辅以健脾，培土荣木以治疗肝虚。肝主疏泄，脾主运化，肝脾在生理上紧密联系，病理上相互影响。脾主升清，助于肝的疏泄。病理上脾病可影响于肝，脾气不足或脾不统血可累及于肝，形成肝血不足。反之，肝病也影响于脾，肝失疏泄，致土壅木郁，形成肝脾不调或肝胃不和的证候。由此可见，肝病传脾，脾病及肝，肝脾两脏在病理上相互影响［4-5］。刘华宝教授结合现代医学知识及肝脾两脏中医生理功能，认为门静脉系中医之脾，提出“肝脾两脏一体新说”，进一步阐述了肝脾两脏关系紧密，不可分割［6］。在临床运用中，刘友章等［7］认为正虚血瘀是肝硬化失代偿期的基本病机，病位主要在脾，涉及肝脏，脾虚为本病的主要矛盾，血瘀是其基本病理，提出治疗肝硬化失代偿期当从脾论治的治疗大法——以健脾益气为主，辅以活血化瘀，研究表明在肝病实脾理论指导下运用中药可以更好地改善肝硬化失代偿期患者的营养不良状态，提高肝脏合成、代谢功能，从而提高肝硬化失代偿期患者的生活质量。张辉凯等治疗肝硬化失代偿期患者时强调调治脾胃，既可使脾胃得治，又可使肝病早愈［8］。有研究报道，基于肝病实脾理论对肝硬化失代偿期患者进行夜间加餐，结果显示实验组较对照组营养状况明显改善［9］。综上，肝硬化失代偿期发生营养不良的基本病机之一为脾失运化，故健脾运脾为此病之基本治则，健脾运脾之法众多，诸如脾虚失运，当益气助运；脾阳不振，当温运脾阳；胃阴不足，当益胃助运；湿困脾土，当健脾渗湿；饮食积滞，当运脾和胃；气机不利，当理气助运等。

补肾以助肝。《黄帝内经·五运行大论篇》：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝。”肝肾关系可概括为“精血同源”、“藏泄互用”及“阴阳互滋互用”。一者，肝藏血，肾藏精，精血同源于水谷精微，且能相互转化资生，故曰“精血同源”。《张氏医通》说：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”肾精肝血，荣则俱荣，损则俱损；二者，肝主疏泄，肾主封藏，两者之间存在相互制约及相互为用的关系。肝气疏泄可促使肾气开合有度，肾气闭藏可防肝气疏泄太过；肝肾阴阳之间存在着相互滋养和相互制约的关系。肾阴与肾阳为五脏阴阳之本，肾阴滋养肝阴，共同制约肝阳，则肝阳不亢；肾阳资助肝阳，共同温煦肝脉，可防肝脉寒滞，肝肾阴阳之间互制互用维持了肝肾之间的协调平衡。又有知脾传肾，当先固肾，脾与肾的关系主要体现在先天后天相互资生与津液代谢方面。脾主运化以生气血，为后天之本；肾主藏精，是生命之本原，为先天之本。脾主运化的生理功能有赖于肾脏的资助与调节；肾藏精及其化生的元气，离不开脾所运化的水谷精微的不断充养和培育。后天与先天，相互资生，相互促进。先天温养激发后天，后天补充培育先天。而在津液代谢方面，脾运化水饮的功能，需要肾气蒸化及肾阳的温煦推动。肾主水液又靠脾气及脾阳的协助，即所谓“土能制水”。脾肾两脏相互协同，共同主司津液代谢的协调平衡。肝硬化失代偿期合并营养不良的患者常可见腹胀、双下肢及面部浮肿、纳差、便溏、尿少等症状，肝硬化失代偿期肝脏功能极差，肝不藏血，则肝血不足以致肾精亏虚，而肾虚气化失司，水湿内蕴，也可影响脾的运化机能；肝失疏泄，则脾失健运，水湿内生，可发展至肾虚水泛。故从肝肾关系、脾肾关系可看出补肾也是治疗肝硬化失代偿期营养不良患者不可缺少的一部分。

攻邪为辅。叶天士《临证指南医案》所云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，“初为气结在经，久则血伤入络”，瘀血阻络是其致病因素亦是病理产物，故化瘀通络是治疗肝硬化的常用治法。《素问·至真要大论》云“坚者削之”，“客者除之”，“结者散之”，肝硬化的病理特征是肝硬化结节或假小叶形成，故历代医家临证中多认为软坚散结当贯穿肝硬化治疗的始终。当病情进展到后期，肝硬化失代偿期患者往往以虚为主，宜养正除积，攻邪调整为辅，适当活血化瘀、化痰除湿以兼顾脾胃，通过恢复脏腑自身生理功能抗邪。

2 病案举隅

李某，女，56岁，2020年11月15日就诊。7个月前无明显诱因出现腹胀、双下肢轻微水肿，于当地医院治疗后（具体治疗不详），腹胀、双下肢水肿减轻，反复发作。3个月前行相关检查后诊断为“乙型肝炎肝硬化失代偿期”。21天前行上腹部增强CT显示肝硬化，门静脉增宽，胃底、食管下段静脉增粗、迂曲，门-脐静脉吻合支增粗、迂曲，脾脏明显增大，腹腔大量积液。现腹胀、双下肢水肿，口服利尿剂腹胀无明显减轻，纳差，近1周饮食摄入量减少70%，眠差，小便量少，大便溏薄，近1周体重增加6kg。舌淡红边有齿痕，苔白腻，脉沉细。查体示慢性肝病面容，全身皮肤黏膜黄染，肝掌阳性，无蜘蛛痣。巩膜中度黄染，心肺查体未见明显异常。腹膨隆，腹围88cm，无腹壁静脉曲张，腹部柔韧，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛。肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阳性。肠鸣音4次/min，双下肢浮肿，扑翼震颤阴性。辅助检查肝功示AST 41U/L、ALT 27U/L、ALP 180U/L、GGT 16U/L、TP 55.4g/L、ALB 23.6g/L、PA 19mg/L、TBIL 68.5μmol/L、DBIL 42.2μmol/L、TBA 256.2μmol/L，血常规示LYM 0.81×109/L，乙肝6项示HBsAg（+）、HBsAb（+）、HBcAb（+）、HBVDNA＜1.00E+02IU/mL，Child-Pugh为C级；人体测量学指标为握力计23.2kg，TSF（三头肌皮褶厚度）0.9cm，AC（上臂围）22.4cm，MAMC（上臂肌围）19.574cm，床旁腹水B超及定位腹腔积液。西医诊断为乙型肝炎后肝硬化失代偿期，腹腔积液，慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断为臌胀（脾肾两虚、痰湿瘀阻证），治以健脾补肾、燥湿行水、活血化瘀为法，方用四君子汤合金匮肾气丸加减。人参10g，茯苓30g，炒白术60g，陈皮20g，熟地黄15g，山茱萸20g，牡丹皮20g，山药15g，盐泽泻15g，川牛膝15g，车前子20g，肉桂3g，猪苓45g，大腹皮15g，肉苁蓉8g，盐菟丝子8g，法半夏10g，黄芪15g，淫羊藿10g，当归10g，仙鹤草60g，泽兰15g，茜草15g，水红花子15g，桃仁10g。共7剂，日1剂，水煎温服，每日3次。二诊，腹胀稍有缓解，双下肢水肿明显减轻，大便较前成形，但进食量、睡眠差未见明显好转，复查肝功提示转氨酶正常，白蛋白30.2g/L。上方加山药30g，炒山楂15g，炒六神曲15g，制远志15g，合欢皮20g，首乌藤20g。三诊，2个月后无明显腹胀、双下肢水肿，进食量明显增加，睡眠尚可，查腹围72cm，腹部平坦，腹软，无明显压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查肝功示AST 24U/L、ALT 12U/L、ALP 100U/L、GGT 14U/L、TP 71.9g/L、ALB 31.0g/L、PA 64mg/L，血常规示LYM 1.13×109/L，Child-Pugh为B级，人体测量学指标为握力计24.3kg，TSF（三头肌皮褶厚度）1.5cm，AC（上臂围）24.5cm，MAMC（上臂肌围）19.79cm。嘱患者停用中药，定期随访肝功、血常规、AFP等指标；加强营养，尽量使用高蛋白饮食，必要时1日多餐，忌食辛辣油腻坚硬食物。

按：臌胀为临床四大疑难重症之一，表现以腹胀大膨隆，皮色苍黄，脉络暴露为特征。《灵枢·水胀》谓：“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起。”臌胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停。患者因感染HBV致病，而HBV为“伏毒疫邪”，长期侵袭肝脏，使肝主疏泄功能失常，肝病横逆犯脾，脾运不健，水谷不化精微而成水湿，水湿停聚中焦，则腹胀；脾失健运，无以运化水谷精微，则纳差、大便溏薄；患者病程长，肝脾久病则伤肾，肾虚则膀胱气化无权，水不得泄而内停，则小便量少；结合舌脉，可辨证为脾肾两虚、痰湿瘀阻证。本病的病机特点为本虚标实而以本虚为主，重在扶正补虚，施以健脾补肾法，扶正重点在脾，同时兼以祛邪。方中人参甘温益气、健脾养胃，白术苦温而健脾燥湿、加强益气助运之力，茯苓健脾渗湿、苓术相配则健脾祛湿之功显著，半夏辛温性燥，善能燥湿化痰又和胃降逆，陈皮理气行滞，熟地黄滋肾填精，山茱萸养肝肾，山药益气养阴、健脾补肾，泽泻、车前子、猪苓利水渗湿，牡丹皮凉血化瘀，肉苁蓉温肾壮阳、润肠通便，菟丝子、川牛膝、淫羊藿补益肝肾，肉桂温补肾阳，大腹皮利尿消肿，黄芪补肝助肝，当归补血活血，仙鹤草解毒补虚，泽兰、茜草、水红花子、桃仁活血祛瘀。全方有健脾补肾，活血化瘀之效。