23G 玻璃体切割系统联合囊袋张力环缝合在大范围晶状体脱位中的应用（附9例报告）

马刚，姜雅琴，赵国良，张初健，卢素素，黄旭东，任建涛

潍坊眼科医院，山东潍坊261041

晶状体脱位在临床较常见，见于先天发育异常或后天外伤等，导致不同程度的视力障碍，可引起眼压升高、葡萄膜炎反应等，目前最有效的治疗方法是手术。囊袋张力环（CTR）的应用降低了手术难度，可提高手术效果。2019 年3 月－2020 年6 月，我们将23G玻璃体切割系统联合囊袋张力环缝合用于大范围晶状体脱位，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年3 月－2020 年6 月于我院就诊的9例（9眼）晶状体脱位患者，男5例，女4例；年龄59～80 岁。其中8 例为钝挫伤导致，1 例为高度近视并发白内障，行超声乳化术中发现晶状体脱位，脱位范围120°～200°，最佳矫正视力为FC/20cm-0.3。排除标准：①合并眼部穿通伤口或贯通伤口；②脱位范围小于90°或全脱位；③术前眼压超过21 mmHg；④合并前房积血、玻璃体积血、视网膜脱离等其他眼部疾病。患者或其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审查通过。

1.2 手术方法及观察指标 患者术前均行裸眼视力及最佳矫正视力、眼压、散瞳前后裂隙灯照相、房角镜、眼底镜、眼科B超、角膜内皮、超声生物显微镜（UBM）等相关检查，眼部钝挫伤患者行视觉电生理检查。常规消毒铺巾，0.5%爱尔凯因表面麻醉，2%利多卡因球周麻醉；预置23G 玻璃体切割系统；15°刀先于2：00 位做侧切口，注入粘弹剂，并复位晶体，避免前房大幅度波动；15°刀分别于2：30、12：30、11：30、9：30、8：30 角膜缘做虹膜拉钩穿刺口，2.2 mm 穿刺刀于10：00 位角膜缘做主切口，玻切头切除脱入前房的玻璃体，再次注入粘弹剂填充前房；连续环形撕囊后分别于2：30、12：30、11：30、9：30、8：30 位穿刺口植入虹膜拉钩，拉紧前囊，充分水分离，以减少后续操作对悬韧带的损伤；超乳彻底劈核，小范围吸除剩余皮质；上方做巩膜瓣，标记悬吊线穿刺点，悬吊线于12：00 位角膜缘后2.2 mm 穿刺进入前房，观察虹膜位置避免刺中虹膜，由主切口拉出悬吊线，并固定张力环一端；将张力环植入囊袋，拉紧悬吊线并打结固定，囊袋内植入可折叠人工晶体并调至正位，取下虹膜拉钩，注吸剩余粘弹剂及残余皮质；卡米可林缩瞳，水密穿刺口，瞳孔复位后缝合巩膜瓣及结膜，取下23G套管，完成手术。患者术后均局部给予激素、抗生素、非甾体滴眼液，随访2～17 个月，观察裸眼及最佳矫正视力、眼压、人工晶状体位置、并发症等。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力 9 例患者裸眼及最佳矫正视力均较术前提高，最佳矫正视力1.0者3例，0.8者3例，0.6者2 例，0.2 者1 例（术后检查为病理性近视致黄斑变性），与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 眼压 患者入院前眼压13～30 mmHg，2 例眼压超过21 mmHg，术前给予局部降眼压药物至正常，术后随访期间无一例眼压超过21 mmHg，与术前比较差异无统计学意义（P=13.036）。

2.3 人工晶状体位置 术后散瞳检查结果显示，患者的人工晶状体均正位，无倾斜及偏位。

2.4 术中及术后并发症 9 例患者均成功植入囊袋张力环及人工晶状体，术中无出血、囊膜破裂；本研究中1例缝针刺中虹膜，造成瞳孔不圆，给予瞳孔缝合成形；1 例缝线暴露，眼部刺激症状较重，给予减除暴露的线头，建议术中缝线埋于球结膜下；术后3 例有色素残留，建议在虹膜拉钩下慎重行前囊抛光；随访期间无再次脱位。

3 讨论

脱位的晶状体会增加连续环形撕囊和超声乳化的难度；手术中灌注液和液流对晶状体悬韧带的冲击，可能进一步加大晶状体脱离的范围；术中前房的不稳定性，增加了人工晶状体植入囊袋内的难度等。晶状体脱位的范围增大，手术难度是增加的。如何灵活运用手术耗材，有效提高手术安全系数为学者们研究的方向。

目前针对大范围晶状体脱位的处理方式有两大类：一类为先通过囊内摘除或玻切头完整去除脱位的晶状体，然后植入人工晶状体（经巩膜固定、巩膜内固定、虹膜夹持等）［1-3］；另一类为保留囊袋的晶状体摘除，术中可应用各种装置固定囊袋，包括囊袋张力 环［4-5］、改 良 的 囊 袋 张 力 环（M-CTR）［6-7］、囊 袋锚［8-9］、囊袋钩［10］、囊袋内半球形扩展器［11］、囊袋内T形扩展器［12-13］等。目前应用较多的是改良的囊袋张力环（M-CTR）［6］，植入囊袋前需缝合张力环两针，从而使旋转困难，易造成缝线缠绕，进一步损伤悬韧带，并且在囊袋内旋转的过程中可致虹膜色素脱失，手术操作时间相对较长；囊袋锚（Anchor）和囊袋钩（hook）适用于晶状体脱位范围较小的病例，其对于整体囊袋的固定性相对较差，对于大范围脱位不适用，需安置多个Anchor 或hook，相对手术创伤增大，操作时间延长。

对于晶状体脱位超过90°的9 例患者，我们采用缝合普通张力环，可保证平面完整性，避免局部受力不均进一步加重损伤；并且术中仅需固定后囊一点，相对轻松即可旋转入囊袋；可用于中重度、大范围晶状体脱位的病例。中重度、大范围的晶状体脱位多伴有玻璃体的脱出，特别是玻璃体脱出于前房内，本研究病例中均存在不同程度的玻璃体脱出于前房，术中预置23G 玻璃体切割系统，应用玻切头切除脱位的玻璃体，避免了玻璃体的扰动增加晶状体进一步脱位的风险，也避免了在处理晶状体撕囊及超乳注吸过程中牵拉玻璃体，从而引起视网膜裂孔、玻璃体积血、视网膜脱离等的风险。

术中注意事项：15°刀先于2：00 位做侧切口，注入粘弹剂，然后做虹膜拉钩穿刺口及主切口，以保证前房的稳定性，减少悬韧带进一步损伤；虹膜拉钩的使用：垂直角膜进入，如角度太小，起不到固定囊袋的作用；术中可借助玻切头使晶状体尽量回位，以保证撕囊尽量居中；术中前房粘弹剂的使用不可过多，以免加重脱位；连续环形撕囊时的直径不可太大，否则会造成虹膜拉钩固定困难；在超声乳化晶状体时，主切口两端分别放置虹膜拉钩，防止超乳头进入眼内时和超声过程中对囊袋的进一步损伤；超乳前如有玻璃体脱出，先注入内聚性粘弹剂，形成前房，再注入弥散性粘弹剂，保护角膜内皮，利用玻切头将玻璃体切除干净；水分离必须完全，以能完全转动核块为佳，防止术中再次损伤；超声乳化采用低能量、低灌注，直接超声，缩短注吸时间，以减少注吸过程损失粘弹剂，导致前房不稳；术中尽量一次劈核成功，多次劈核会增加后囊膜破裂的风险；术中如果发现囊袋上浮，保持超乳头不动，于侧切口注入粘弹剂，复位囊袋；注吸过程中要减少粘弹剂损失，以维持前房，可采取少量丝状注吸，周边皮质不必强行注吸干净，可于植入张力环和人工晶状体后再注吸；悬吊张力环：缝合固定于12：00位，一方面是本研究病例脱位于下方，另一方面是出于重力因素的考虑；采用巩膜透照法，于角膜缘后2.0～2.5 mm进针；从主切口出针时先取下主切口处2 个虹膜拉钩，粘弹剂适度下压囊袋；缝合时悬吊针垂直巩膜壁，先于巩膜层间前行3 mm，轻度上挑，针头可见，防止刺中虹膜，缝线应绕过前囊，拉力合适，埋线于球结膜下；人工晶状体植入前须适当扩大切口，人工晶状体需在前房缓慢展开，防止展开过快造成再次损伤；注吸残留皮质和粘弹剂：先注吸人工晶状体后面，取出全部虹膜拉钩，再注吸人工晶状体前面；若粘弹剂干净，可留少许以维持前房，若混合有出血等，则先注吸干净，再注入少许以维持前房；如主切口水密不良，则给予缝合；如术中若有玻璃体脱出，则应用玻切头切除干净。

本手术方法尚待解决的问题有悬吊缝线的永久性，以及针对其他方向脱位的最佳处理方案等。本研究为小样本初步探索，尚需更大样本量、更长时间随访。

综上所述，23G 玻璃体切割系统联合囊袋张力环缝合安全有效，可用于大范围晶状体脱位。