冠状动脉旁路移植术后残留病变行经皮冠脉介入治疗效果观察

王世勋，姜文斌，颜培冉，邵静波，张新才，徐景涛，邱立彬

1 潍坊市人民医院，山东潍坊261041；2 潍坊医学院

随着冠状动脉旁路移植术（冠状动脉搭桥术，CABG）和经皮冠脉介入术（PCI）的开展，越来越多的冠心病患者得到有效和积极的治疗，CABG 对于严重冠脉病变SYNTAX 评分高的患者较PCI 术有明显优势，临床效果及预后更好。随着近年来PCI 器械的发展和技术进步，多数复杂的冠心病患者选择介入治疗，效果肯定，但两种治疗方式各有优劣［1-6］，取两种术式的优势进行杂交治疗，是目前效果最好的方式。传统意义上杂交，是对冠状动脉多支病变通过一站式或两站式［7］的方式对冠状动脉狭窄病变分别进行旁路移植术和PCI 术，常见的为小切口乳内动脉-前降支搭桥，余血管行PCI 术，效果肯定，而且已在国内广泛开展。但对于有部分旁路移植术的患者因为病变解剖、病情原因无法达到完全性血运重建，对于这类患者术后进行造影检查，对未能完全血运重建的相关血管（残留病变）进行PCI术广义上亦是冠状动脉杂交手术的一种形式。目前国内外对常规CABG 后残留狭窄进行PCI 的研究较少。本研究观察了冠状动脉旁路移植术后残留病变行PCI 治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015 年1 月—2018 年6 月于我院常规行冠状动脉造影术及桥血管造影术并行CABG 的患者423 例。纳入标准：①回旋支发育小，有严重狭窄，无法搭桥的；②右冠脉发育小，有严重狭窄，无法搭桥的；③回旋支远端有狭窄，回旋支桥血管供血无法达到的；④右冠脉左室后支有严重狭窄，右冠桥血管无法供应的；⑤大的对角支有严重狭窄，无桥血管供应的。排除标准：①造影发现有桥血管狭窄和闭塞的；②造影发现桥血管支配所有狭窄血管的；③造影发现有残留狭窄，严重迂曲钙化，患者严重的弥漫性狭窄无法对残留狭窄进一步PCI 干预的。423 例患者术后6 个月，常规复查造影，筛选出64 例存在冠状动脉搭桥术后存在残留病变的患者，自愿分为PCI组33例和对照组31例，PCI组男19例，女14 例，年龄（62.3 ± 9.7）岁；高血压20 例，糖尿病14例，陈旧性心肌梗死7例，既往PCI史7例，吸烟史8 例，血清LDL-C 水平（3.34 ± 1.11）mmol/L，COPD 3 例，左 心 室 射 血 分 数（LVEF）（51.3 ±11.7）%，NYHA 分级Ⅲ～Ⅳ级4 例。对照组男17 例，女14 例，年龄（60.7 ± 11.2）岁；高血压18 例，糖尿病10例，陈旧性心肌梗死6例，既往PCI史7例，吸烟史6 例，血 清LDL-C 水 平（3.58 ± 0.67）mmol/L，COPD 1 例，左心室射血分数（LVEF）为（47.4 ±9.7）%，NYHA 分级Ⅲ～Ⅳ级3 例。两组性别、年龄、合并症、既往PCI 史、血清LDL-C 水平、NYHA 分级比较差异均无统计学意义（P 均＞0.05），具有可比性。本研究由潍坊市人民医院临床试验伦理委员会批准，入院患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 PCI 组首先对确定的残留病变行介入治疗，按照PCI治疗规范进行操作，选择合适的指引导管到达冠状动脉开口，指引导丝通过病变，冠状动脉扩张球囊对靶病变进行预扩张，常规给予支架植入，后用冠状动脉后扩张球囊对支架进行后扩张。对于冠脉回旋支或右冠状动脉远端有狭窄的，桥搭在钝缘支或者后降支无法供应远端狭窄的，尽量不破坏回旋支或右冠脉近端狭窄，避免引起竞争血流的加重，远端狭窄球囊支架无法通过近端狭窄的，近端用2.0 mm 以下球囊扩张，必要时使用Gui‑dezilla 导管支撑，远端病变支架仍不能输送到位的，远端病变仅行球囊扩张，不植入支架；对于对角支有严重狭窄的，前降支-对角支分叉后有桥血管供应的，给予前降支-对角支植入支架。术后给予规范强化药物治疗，方案：阿司匹林100 mg，每天1次；氯吡格雷75 mg，每天1 次；或替格瑞洛90 mg，每天2次；瑞舒伐他汀10 mg，每晚1 次。对照组对残留病变不进行介入治疗，仅给予强化药物治疗，用药方案同PCI组。

1.3 观察指标 术后6 个月，观察造影情况及介入治疗情况。随访1.5 年，观察两组症状改善情况及主要心脑血管不良事件（MACCE）发生情况，随访终点观察指标包括死亡、心肌梗死、心绞痛发作、再次入院治疗，脑血管事件，再次血管化（TVR）。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件。计量资料以±s表示，组内治疗前后对比应用配对t 检验，治疗后两组比较使用独立样本t 检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后6 个月造影情况及介入治疗情况比较 PCI 组乳内动脉-LAD 搭桥27 例，对照组26 例，两组比较差异无统计学意义（P=0.649）；桥血管数量≥2 条PCI 组29 例；对照组27 例，两组比较差异无统计学意义（P=0.924）；严重钙化PCI组13例，对照组8 例，两组比较差异无统计学意义（P=0.251）；左冠脉优势PCI 组11 例，对照组12 例，两组比较差异无统计学意义（P =0.655）；冠脉发育小，有严重狭窄，无桥血管供应的PCI组15例，对照组12例，两组比较差异无统计学意义（P=0.780）；冠脉远端有严重狭窄，无桥血管供应PCI 组12 例，对照组9 例，两组比较差异无统计学意义（P = 0.532）；左室后支，对角支有严重狭窄，无桥血管供应PCI 组9 例，对照组10 例，两组比较差异无统计学意义（P=0.664），造影剂剂量PCI组（130.1±33.4）mL，对照组（73.2±22.5）mL，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.001）；造影时间PCI 组（55.1 ± 22.4）min，对照组（20.2 ±11.5）min，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.001），两组桥血管通畅率均为100%，PCI 组植入支架数目为（1.5±0.8）枚，无手术并发症发生。

2.2 术后随访 入组64 例患者均完成随访，两组均无死亡病例，心肌梗死PCI组0例，对照组1例，两组比较差异无统计学意义（P =0.294）；再次靶血管重建（TVR）PCI 组0 例，对照组2 例，两组比较差异无统计学意义（P=0.133）；MACCE 事件PCI组1例，对照组3 例，两组比较差异无统计学意义（P =0.255）；心绞痛复发PCI组1 例，对照组6 例，两组比较差异有统计学意义（P =0.029）；主要出血事件PCI 组1 例，对照组0 例，两组比较差异无统计学意义（P=0.340）。心绞痛复发率PCI组低于对照组。

3 讨论

CABG和PCI术是冠心病治疗的有效手段，两种术式各有利弊，结合SYNTAX（评价搭桥和支架选择的评分）评分［8-9］，对于评分不同的患者采取不同的手术方式已成为心内科和心外科医生的共识，国际上也颁布了不同的指南。目前结合两者的技术手段进行杂交治疗，已广泛用于临床。最常见的杂交方式是小切口乳内动脉-前降支搭桥，余病变采用PCI技术，此杂交手术比单纯PCI 及单纯CABG 在MAC‑CE 事件的长期随访中优势突出。杂交手术的观点已较成熟，但杂交手术广泛意义上来讲，适应的条件更为广阔，部分患者采用了CAGB，结合CAGB 的特殊性及手术过程中各方面因素，CAGB 对于某些患者达不到完全血运重建的可能［10］。这类患者多采用主要冠脉狭窄或较粗大的血管进行旁路移植术，如回旋支发育小，有严重狭窄，无法搭桥的；右冠脉发育小，有严重狭窄，无法搭桥的；回旋支远端有狭窄，回旋支桥血管供血无法达到的；右冠脉左室后支有严重狭窄，右冠桥血管无法供应的；大的对角支有严重狭窄，无桥血管供应的。这些情况单纯通过搭桥由于解剖的原因无法达到完全血运重建，而在冠脉搭桥术中因为手术本身的原因，比如手术时间的延长，术中患者出现病情变化，或者是患者本人的原因不能耐受，都可能造成无法完血运重建，患者术后可能会仍有缺血发生造成的心绞痛症状或者更为严重的心脏不良事件。

本研究针对这种情况，分析冠脉搭桥术后对于残留病变PCI 手术的可行性，特别对于回旋支和右冠脉发育小而有狭窄的情况植入支架，整个手术过程简单，对于粗大血管远端搭桥后无法供应的血管进行PCI治疗。尽量不严重破坏近端狭窄而造成的竞争血流的出现，避免引起桥血管狭窄或者闭塞。对于远端支架因近端狭窄无法通过的，采取近端单纯球囊扩张，不在近端狭窄植入支架，手术过程中除近端严重钙化迂曲的或近端慢性闭塞的血管，手术均成功，无手术并发症，手术安全性可行性高。

从长期随访情况看，两组在MACCE 发生率上无统计学意义，可能与冠脉搭桥对于重要血管都给予了旁路移植有关。但在随访期间，有2 例单纯CABG 患者再次行血运重建，给予冠脉支架植入，原因考虑是残留病变引起患者的心绞痛复发。单纯从心绞痛的缓解上看，PCI 组较对照组有差别，针对这类患者，我们以往的治疗往往会忽视，搭桥后强化药物治疗即可［11］，但相当一部分患者有临床症状，给予PCI 术杂交治疗后，效果显著，生活质量高于单纯药物治疗。

此次研究为单中心研究，入选样本量小，从随访的结果看，PCI 组MACCE 发生1 例，对照组发生3例，无统计学意义，今后随着样本量的扩大和进一步随访，期待有更好结果。