“厥阴病欲解时”指导乌梅丸应用体会

姜晓桐，王世钦

（1.山东中医药大学2018年级硕士研究生，山东 济南 250355；2.山东省淄博市中医医院老年病科，山东 淄博 255300）

王世钦主任医师跟随顾植山教授学习五运六气、经方应用及膏方等理论，临床上非常重视运用三阴三阳及开阖枢理论指导遣方用药。在跟师学习的过程中，见在丑时至卯时发作各种症状或症状加重者，皆用乌梅丸治疗，疗效较好。可见，以“厥阴病欲解时”为指导应用乌梅丸具有临床意义。

1 厥阴病与欲解时

厥阴病首见于《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”然自伤寒论之后，历代医家对于厥阴病的论述各有其不同的见解。到了民国时期，陆渊雷质疑了厥阴病篇原文的正确性，此后，众多医家便围绕“厥阴病错简说”开始了对厥阴病的争论，争论的焦点围绕提纲证、病机、主方等多个方面。因见解不同，各医家对《伤寒论》的注解形成了许多不同的版本［1］，并且没有哪一个版本为公认参考教材。到了现代，有学者统计［1］，近年来关于厥阴病病机的探讨主要集中在阴阳气机转化、寒热错杂、阳郁三个方面。其中，从阴阳气机转化的角度来看，《素问·至真要大论》云：“厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”厥阴在太阴、少阴之后，有阴尽阳生之意，如果阴尽或阳生不能正常转化，后可进一步导致“厥阴之为病”，因此，阴阳气不相顺接即为厥阴病的病理基础［2］。

《伤寒论》首先提出了“欲解时”一词，并言明了各经欲解时的具体时间，即：“太阳病欲解时，从巳至未上。”“阳明病欲解时，从申至戌上。”“少阳病欲解时，从寅至辰上。”“太阴病欲解时，从亥至丑上。”“少阴病欲解时，从子至寅上。”“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”医家对于“欲解时”的理解大多被“欲解”束缚，不能理解其含义，且在“欲解时”出现一些病症的情况未能联系起来深入思考，导致欲解时在临床应用中常常无法体现其价值。龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授对《伤寒论》“六经”及其“欲解时”有独到的见解，将“欲解时”解释为“相关时”，把六经欲解的相关时段出现或加重的症状，看作是欲解时的提示，据此使用六经相应的主方，并将此理论广泛应用于临床，取效卓著［3］。而在如何找到准确的“相关时”的问题上，顾植山教授提出，应当把握三阴经的时间重叠问题，以各经欲解时的第一个时辰为代表，辨证论治时也应把欲解时的第一个时辰当做主要证据［4］，就“厥阴病欲解时，从丑至卯上”而言，丑时即为厥阴病的主要相关时。

2 乌梅丸的研究及应用

乌梅丸出自于《伤寒论》第338条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”金代成无己注解的《伤寒论》中，对乌梅丸组方进行了以下阐述：“肺主气，肺欲收，急食酸以收之，乌梅之酸，以收肺气；脾欲缓，急食甘以缓之，人参之甘，以缓脾气；寒淫于内，以辛润之，以苦坚之，当归、桂、椒、细辛之辛，以润内寒；寒淫所胜，平以辛热，姜、附之辛热，以胜寒；蛔得甘则动，得苦则安，黄连、黄柏之苦，以安蛔”［5］。自此，后世诸多医家对于乌梅丸的理解也大多围绕蛔厥而论，历版高等中医院校教材《方剂学》也将该方立于“驱虫剂”的类目下，以致于乌梅丸一度被认为是驱虫专方，大大局限了其临床应用。

清代柯韵伯首先提出“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂”［6］。乌梅丸组方，其酸苦辛甘并进，补泻兼施，寒热并用［7］，众多医家根据其组方特点，将乌梅丸广泛应用于寒热错杂证诸病，如肺癌［8］、糖尿病［9］、支气管哮喘［10］、腹泻［11］、更年期综合症［12］、儿科杂病［13］、痤疮［14］等，均取得良好的疗效，故乌梅丸又被认为是治疗寒热错杂证的主方。在现代的临床应用中，因原文中“又主久利”的论述，使得乌梅丸在消化系统的疾病中的运用得到了扩展，被许多医家认为是治疗消化系统病症的良方，因此可经常见到以乌梅丸为主方治疗消化系统病症的文献报道［7］。吉跃进等［15］通过检索1991年1月至2017年12月应用乌梅丸的相关文献发现，以乌梅丸为主方治疗的典型病例中，消化系统疾病占病例总数的41.12%，居首位，由此可见，近30年来，乌梅丸在消化系统疾病中的地位之高，流传之广。现代药理研究也从各种指标、药物的成分等多个方面分析了乌梅丸在消化系统疾病中取效的机理［16-17］。

在乌梅的用量方面，不同医家针对不同病证，乌梅的用量均有不同。《神农本草经》中对乌梅有以下记载［18］：“主下气，除热烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣、恶肉。”张志聪在《本草崇原》中说乌梅“得东方之木味，放花于冬，成熟于夏，是禀冬令之精，而得春生之上达也。”苟晓雯等［19］结合历代经典方剂及现代名家经验，总结出汤剂中乌梅的临床用量范围为5～80g，其中常规用量为10～30g。而顾植山教授指出，临床运用乌梅丸，要重用乌梅，15g为起始，根据病情酌情加量，此法取乌梅之至酸之味、至柔之性，敛肝泄肝，补肝体以制其用，与其他诸药相伍，方见其效。

3 医案举隅

案1：赵某，女，52岁，2019年2月18日初诊。于1年余前开始失眠，常于2～3点醒后难眠，至天微亮时多可再次入睡。平素常太息，时作气短、胸闷，乏力，阵发身热，干呕、吐涎沫，汗出，眼胀涩感。已绝经，平素月经可。纳食可，小便可，大便不规律、1～3日一行，时有便秘，舌淡暗稍胖、苔白，脉细弦。根据病人症状及舌脉，辨证为厥阴病，予以乌梅丸原方。药用乌梅30g、细辛3g、桂枝10g、黄连6g、黄柏6g、当归10g、党参10g、花椒6g、干姜6g、淡附片6g。颗粒剂，15剂，每日1剂，水冲300mL，分早晚两次，饭后服。2019年2月6日复诊，失眠好转，醒来次数明显减少，且再入睡所需时间缩短，阵发烦热汗出次数减少，胸闷、乏力好转，干呕、吐涎沫明显好转，仍太息、气短、眼胀涩，纳食可、二便调，舌淡红稍胖、苔薄白，右脉细稍弦，左脉弦。复与上方15剂，服法同前。2019年2月21日三诊，睡眠质量明显提高，几无夜醒，阵发烦热、胸闷、短气皆有好转，未发作明显干呕、吐涎沫，仍太息、眼胀涩，纳食可，二便调，舌淡红稍胖、苔薄白，右脉细稍弦，左脉弦。仍与上方7剂，服法同前，并予中成药逍遥丸，每次8丸，每日3次服。后电话随访无明显不适，夜眠可，偶有夜醒，能较快再入睡，无烦热、胸闷、短气。

案2：陈某，男，66岁，2019年7月3日初诊。半年前开始出现发作性胸痛，疼痛部位在胸骨前，呈隐痛状，有时可作刺痛，发作时伴有气上撞心，心中疼热感，发作时间不等，最长可持续2h，最短在5min以内，一般约于凌晨2时发作，发作时疼痛难眠，伴心慌，白天活动后时有发作。平素口干，稍乏力，大便稀溏、日行2～3次，纳一般眠差，小便调，舌淡红有齿痕、舌苔白，脉沉弦。心电图示V4～V6导联T波低平，彩超示无明显异常。根据症状及舌脉，辨证为厥阴病，予以乌梅丸原方。药用乌梅30g、细辛3g、桂枝10g、黄连3g、黄柏6g、当归10g、党参20g、花椒6g、干姜6g、淡附片10g。颗粒剂，7剂，每日1剂，水冲300mL，分早晚两次，饭后服。2019年7月10日复诊，夜眠好转，夜晚疼痛的次数减少，基本无气上撞心，心中疼热感，偶有心慌，白天活动后发作如前，口干较前无明显变化，大便次数减少、日行1～2次，仍稀溏但有时可成形，纳可，小便调，舌淡红有齿痕、舌苔白，右脉细，左脉弦细稍沉。仍予原方7剂，服法同前。2019年7月17日三诊，服半个月，夜眠基本正常，偶有夜醒疼痛，无明显伴发心慌，白日活动后发作如前，自觉疼痛时间缩短，仍口干，大便可成形，日1～2次，纳可，小便调，舌淡红有齿痕、舌苔白，右脉细、左脉弦细。复以原方7剂巩固，服法如前。2019年7月24日来诊诉胸痛未再发作，无心慌，口干不明显，纳眠可，二便调，遂停药。

按：两例最大的共同点就是均于凌晨2时左右发作症状，并于5～6时症状减轻，这段时间正值“丑至卯上”的范围中，符合“厥阴病欲解时”的相关时间范围。“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，因“丑至卯上”这段时间，正值阴气将尽，阳气初生之时，故常有症状在凌晨1时到7时出现或加重的特点，此时虽为欲解时，但由于患者阳气虚衰，正气不能相接，无法自身调解，故予以乌梅丸进行辅助，以助其解。且凌晨2时为丑时正，符合顾植山教授提出的“每经欲解时，以第一时辰为要”的观点，故均予以乌梅丸原方疗效较好。

4 厥阴病欲解时的临床意义

六经之“欲解时”是依据《黄帝内经》中“开阖枢”理论对应三阴三阳的时空定位来确定的，参照“欲解时”来判定证候的六经属性，而后依法治之，常常能取得非常好的治疗效果［6］。顾植山教授运用五运六气理论解释“六经病欲解时”时提出，三阴三阳通过“开阖枢”的动态变化表现出其时空的特点，并且三阴三阳六经病在其各自欲解时段可出现特征性的临床表现，故根据三阴三阳“六经病欲解时”的临床特征，结合五运六气的理论进行临床辨证，体现出中医学“天人合一”的辨治特色。

古人把天地间的盛衰变化表述为一种“槖”的运动。槖运动一开一阖，出现“开、阖、枢”三种状态。阴阳各有开、阖、枢，因此就产生了“六气”，顾植山教授指出，《伤寒论》的“六经辨证”就是指此三阴三阳，表述的是自然界阴阳离合的六种状态。三阴三阳之间呈现的是一种有序的、动态的时空变化，能够较为明了地反映出疾病发生时人体内外环境出现的整体变化的动态时空特征［20］。《素问·四气调神大论》提出人源于天地，讲究“天人合一”，正所谓“仰观天，俯察地，远取诸物，近取诸身”，把人体看作是一个小的自然界，自然界的阴阳运行跟人体的阴阳运行是协调同步的，当人体的阴阳出现混乱且无法自身调控时，可通过借助相对应的自然界的阴阳运转的力量进行纠正［4］。中医辨证施治时讲究“三因制宜”，其中，因时制宜和因人制宜可以联系起来加以运用，六经病有其相对应的天时，人体与天时相和谐，可得天时相助，邪气侵入时，便能与邪气抗争，若正气可胜邪气，病情则不重或易随相应的欲解时而愈，若正邪相当，邪气盛且正气不亏，正邪相争，则病情加重，表现出来的即是症状在相应欲解时段出现或加重［21］。

六经病中，在厥阴病“欲解时”发病的现象较其他而言更加常见，乌梅丸的临床应用也相对更多，因为在六经传变过程中，厥阴是病程演进的最后阶段，此时病至厥阴，正是两阴交尽，阴尽阳生，阴阳转化之时，是疾病发生发展的关键阶段。而从一天十二时辰的角度来说，亥时为一天之中阴气最盛之时，子时即一阳来复之时，丑至卯上，此时正为阴尽阳生，由阴出阳之时［2］，这恰恰也说明了“厥阴病欲解时”处于病情转复的关键时期。把握住厥阴的时间节点，助推气化由阴出阳，则疾病得愈。《素问·阴阳离合论》云：“……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”厥阴为阴之“阖”。顾植山教授认为，厥阴病病机为枢机不利，阴阳气不相顺接；病象为上热下寒、寒热错杂，乌梅丸应该是厥阴病的主方。由阴出阳，一阳初生，丑时至卯时，若厥阴病欲解不解，不能“随天气所主之时”而“值旺时而解”，则阴阳气不相顺接，故临床症候转著。患者常常同时兼有口渴、心烦、心慌、手足发凉等上热下寒、“阴阳气不相顺接”的厥阴病特征，故临床选用乌梅丸进行治疗，助其解，则疾病得愈。

在以“厥阴病欲解时”为指导应用乌梅丸时，要抓住其时间特点，同时也要结合厥阴病特征及舌脉，综合考虑。仲景的六经病欲解时理论，是时空规律的体现，对于疾病的诊断、治疗以及用方用药有指导意义。