不同抗凝药物对冠状动脉旁路移植术后患者桥血管通畅程度及安全性的影响

袁萌楠，可海霞，王泽荣，郝丽娜

(1.安阳市中医院a.心病二科； b.心病一科； c.心病三科； 2.安阳市人民医院心内三科，河南 安阳 455000)

我国冠状动脉粥样硬化心脏病患者的发生率、致死率逐年上升，严重威胁患者的生命安全。目前，冠心病患者临床多采用抗凝药物治疗、经皮冠状动脉介入和冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗，其中CABG能够改善患者的生存期，但术后桥血管再狭窄、心肌梗死等不良反应的发生，会影响患者的生存质量，增加患者的死亡率[1]。有研究[2]表明，术后给予抗血小板药物治疗可缓解患者桥血管闭塞的症状。因此，本研究对阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡咯雷片、替格瑞洛不同抗凝药物对CABG术后患者桥血管通畅程度及安全性的影响进行比较，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017—2018年安阳市中医院收治的150例行CABG术治疗患者作为研究对象，按照随机数字表法分为3组，每组50例。其中A组男26例，女24例；年龄40～70岁，平均(61.12±3.02)岁；基础疾病：高血压17例，糖尿病15例，高脂血症5例，外周血管病8例，其他5例；存在吸烟史12例，饮酒史14例；体重指数(BMI)21～30 kg·m-2，平均(26.02±3.00)kg·m-2。B组男25例，女25例；年龄40～70岁，平均(61.10±3.03)岁；基础疾病：高血压18例，糖尿病16例，高脂血症4例，外周血管病8例，其他4例；存在吸烟史13例，饮酒史15例；BMI 21～30 kg·m-2，平均(26.10±3.10)kg·m-2。C组男26例，女24例；年龄40～70岁，平均(61.09±3.06)岁；基础疾病：高血压17例，糖尿病17例，高脂血症5例，外周血管病7例，其他4例；存在吸烟史13例，饮酒史16例；BMI 21～30 kg·m-2，平均(25.09±3.11)kg·m-2。3组患者的性别、年龄、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：符合CABG手术指征；内科治疗无法改善患者的心绞痛，回旋支、前降支、右冠状动脉中存在≥1支近端狭窄率不低于70%，或左心室射血分数不低于30%，回旋支、前降支、右冠状动脉狭窄率超过50%；对所选药物不存在过敏史；术前5 d内停用抗血小板药物；经患者及相关家属同意，签订参与本研究的知情同意书。排除标准：术前存在消化道溃疡，或其他脏器出血倾向；术前血小板功能异常；合并其他心脏手术；术后出现感染、肝功能不全或凝血障碍；精神疾病、恶性肿瘤患者。

1.2 治疗方法

3组患者术后给予不同的抗凝药物治疗，均连续治疗6个月。A组给予阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司)0.1 g·次-1，口服，1 次·d-1，B组给予硫酸氢氯吡咯雷片(赛诺菲(杭州)制药有限公司)0.075 g·次-1，口服，1 次·d-1，C组给予替格瑞洛(阿斯利康制药有限公司)0.09 g·次-1，口服，2次·d-1。

1.3 观察指标

1)观察3组患者术后3、6个月桥血管通畅率。2)治疗后随访1年，调查3组患者出血事件发生情况：重度出血为颅内出血或影响血流动力学稳定，需要干预治疗；中度出血为血流动力学稳定未受到影响，但需要输血；轻度出血为出血不严重，仅药物干预即可。3)治疗后随访1年，调查3组患者主要不良心血管事件(MACE)发生率，包括心血管死亡、非致死性卒中以及心肌梗死等。

1.4 统计学方法

使用SPSS19.0统计软件。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 桥血管通畅率

150例患者术中共搭左乳内动脉157根，其中A、B、C组分别为52、53、52根；大隐静脉169根，其中A、B、C组分别为57、56、56根。术后、6个月3组患者动脉、静脉桥血管通畅率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组桥血管通畅率比较 %(n/n)

2.2 出血事件发生率

治疗后随访1年，3组患者均无重度出血事件发生，3组出血事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组出血事件发生率比较 例

2.3 MACE事件发生率

治疗后随访1年，3组MACE发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组MACE发生率比较 例

3 讨论

CABG术后桥血管再狭窄的主要原因与血栓形成、内膜增生、动脉粥样硬化等相关，其中血小板发挥着重要作用，其发病的病理过程主要包括以下2方面，一方面血管内皮受损，会导致内皮细胞下的胶原成分，与血小板受体结合，通过化学信号，导致血小板活化，释放出纤维蛋白原、纤连蛋白、血小板激活因子、血栓素等颗粒成分，这些成分可导致更多的血小板，聚集在血管损伤处；另一方面血小板释放的颗粒成分，可激活GPⅡb/Ⅲa受体，并与纤维蛋白原结合，从而可使得血小板之间，通过纤维蛋白原相互连接，并在血管损伤处，形成血小板团块[3]。

目前，CABG术后患者多采用抗血小板药物抑制血小板的凝聚，起到抗血栓的作用，减少桥血管堵塞的现象出现，从而降低不良事件的发生率，改善患者远期预后。本研究结果显示，150例患者术中共搭左乳内动脉157根，大隐静脉169根，术后3、6个月3组动脉、静脉桥血管通畅率经比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡咯雷片以及替格瑞洛对患者的桥血管通畅率的影响，无显著差异。

阿司匹林属于常见的抗血小板凝聚的药物，主要是通过抑制COX-1，阻止血小板释放血栓素，有研究[2]表明，阿司匹林可有效降低桥血管闭塞、MACE事件的发生，但长期使用阿司匹林药物，会导致阿司匹林抵抗患者的增多，从而降低药物的有效性。氯吡咯雷属于除阿司匹林外，常用的抗血小板药物，通过与血小板膜的ADP受体结合，阻断糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原的结合，避免血小板相互连接；此外氯吡咯雷还能够抑制血小板有丝分裂信号的表达，以及血小板介导的内膜增生[4]。替格瑞洛属于环戊三唑嘧啶(CPTP)类化合物，其代谢产物能够可逆性的抑制血小板P2Y12途径，阻断P2Y12ADP受体的相互作用，从而抑制血小板活化，起到抗血小板凝聚的作用[5]。

本研究结果显示，治疗后随访1年，3组患者出血事件发生率、MACE发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，表明阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡咯雷片以及替格瑞洛对CABG术后患者的出血事件、MACE的影响无显著差异。但在MACE发生率方面，可以看出替格瑞洛治疗后，MACE发生率要略低于氯吡咯雷，同时，其无心源性死亡病例。这在一定程度上反映出替格瑞洛的有效性与安全性，这与王德广等[6]研究结果相一致。因此，本研究可进一步扩充样本数，探讨硫酸氢氯吡咯雷片以及替格瑞洛对CABG术后患者的MACE事件等的影响，为临床提供理论依据。