TEG 联合凝血功能检测在血流感染患者中的变化与意义

薛霖，童风琴，宋超，赵焱

（1.南京市浦口中心医院，江苏省人民医院浦口分院，临床基因扩增实验室，江苏 南京；2.南京市浦口中心医院，江苏省人民医院浦口分院 检验科，江苏 南京）

0 引言

血流感染（bloodstreaminfection，BSI）是指病原微生物侵入血流引发的感染，包括败血症（septicemia）和菌血症（bacteremia）。BSI 可引发系统性炎症反应综合征（system icinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），病情往往进展迅猛，免疫力低下患者易发展为脓毒性休克（septicshock）、多器官衰竭（multipleorganfailure，MOF）甚至死亡[1]。国外已有大量文献报道凝血功能与脓毒血症发生发展起到重要作用[2]，而BSI 导致的脓毒症发生率高达17.2%[3]，目前尚缺乏对于BSI与凝血相关研究。

血栓弹力图（thrombelastography，TEG）相对于传统的凝血功能检测（conventionalcoagulationassays，CCAs）能够实时检测全血凝血功能，全面评估体内凝血功能，预测出血倾向。国内对于BSI 报道多数以分析BSI 病原菌分布以及传统凝血功能和血小板计数在BSI 中的变化4，因此本研究将TEG 联合CCAs 全面评估BSI 患者凝血功能，旨在探究不同病原菌感染BSI 患者凝血功能变化以及对BSI 患者预后影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年9 月至2020 年5 月期间本院入院的BSI 患者资料。纳入指标：1）符合卫生部医院感染诊断标准（试行）中血流感染诊断标准5；2）患者年龄≥18 岁；3）血培养结果证实单一病原菌感染；4）实验室检测指标完整。排除标准：年龄＜18 岁；先天性凝血功能异常或肝肾功能不全或长期应用抗凝药物和/或抗血小板药物等导致凝血功能异常者；妊娠、先天或后天免疫缺陷者；病例资料不全者。

血培养阳性标准：凝固酶阴性葡萄球菌属（coagulase negative staphylococci,CNS）等条件致病菌阳性，须再次送检血培养或无菌体液、导管内培养相同菌种时视为阳性，如单次培养阳性则视为污染。

1.2 仪器与试剂

血培养应用抗生素前采集静脉血5mL 至血培养瓶（双瓶），仪器采用BD 血培养仪（BD，美国）及其配套血培养瓶。培养阳性进一步转种血平板和巧克力血平板，细菌鉴定采用ATB 全自动细菌鉴定仪（梅里埃，法国）。

凝 血 功 能 检 测CCAs 包 括PT、INR、APTT、FIB、D二聚体、FDP 检测，采集枸橼酸钠抗凝血（抗凝剂浓度109mmol/L），3000g/min 离心10min 制备乏血小板血浆，采用ACL TOP30 全自动凝血分析仪（Beckman,美国）及其配套试剂检测。TEG 检测采集肝素抗凝血和枸橼酸钠抗凝血，并于2h 内上机检测。所用仪器为TEG5000 血栓弹力图分析系统(Heamonetics 公司，美国)及其配套试剂。

1.3 质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922、大肠埃希菌ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213 和粪肠球菌ATCC29212，均购自临床检验中心。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 一般患者资料

2017 年8 月至2020 年5 月共71 例符合BSI 诊断病例，其中男性患者共41 例，女性患者30 例。同时选择同一时期血培养阴性病例37 作为对照，男性24 例，女性13 例。两组患者间性别、年龄差别无统计意义（P＞0.05）。本院纳入BSI分离培养阳性菌中G-菌为主，占56.33%。血培养阳性患者主要来自ICU、血液科和肿瘤科。BSI 组患者住院时长明显高于血培养阴性组，同时DIC 发生率以及死亡率明显高于血培养阴性组，差别有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 一般患者资料

2.2 分析本院BSI 病原菌分布

回顾性分析本院2017 年至2020 年间BSI 患者病原菌，以G-菌为主，大肠埃希菌占多数（40.47%），其次为肺炎克雷伯菌（26.19%）和铜绿假单胞菌（9.52%）等。G+菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主，占37.04%，见表2。

表2 BSI 病原菌分布

2.3 比较两组凝血功能和TEG 检测结果的变化

回顾性分析血培养同一时期进行的实验室检测指标进行分析。在TEG 检测中，BSI 组与血培养阴性组比较，R 值和CI 差别有统计学意义，P值分别为0.032 和0.018，其他参数在两组之间差别无统计意义（P＞0.05）。CCAs 检测中，BSI组PT 和APTT 时间明显延长（P＜0.05），提示BSI 患者凝血功能以低凝表现为主。同时D 二聚体和FDP 水平升高，两组之间差别有统计学差异（P＜0.05）。血常规检测结果中BSI 组WBC 明显高于血培养阴性组（P＜0.05），BSI 组血小板数量明显下降（P＜0.05），见表3。义（P＜0.05）。而其他指标在不同病原菌感染组之间差别无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 两组患者实验室检测指标结果

表4 不同病原菌感染凝血指标的变化

2.4 分析BSI 患者凝血功能在不同病原菌感染中的变化

将两组间差别具有统计意义的实验室指标纳入，其中D 二聚体和PLT 在不同病原菌感染组间差别有统计意

3 讨论

血流感染是脓毒血症发生发展的重要原因[6]，如未能及时进行临床干预，病情恶化快死亡率高[7]。细菌感染过程中G-菌细胞壁上脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）以及G+菌中的脂磷壁酸、肽聚糖等可触发机体固有免疫反应，释放大量炎性细胞和炎性因子，以减轻损伤、稀释毒素同时吞噬细菌和细胞碎片。大量研究表明重度感染时，炎性介质释放刺激内皮细胞释放组织因子（tissuefactor，TF）进入循环，启动外源性凝血途径，进而形成凝血级联反应（coagulation cascade）,故消耗大量凝血因子。同时纤溶系统和蛋白C 系统受到抑制，加剧凝血功能紊乱[8]。本研究中BSI 组PT、APTT 时间明显延长，说明BSI 患者以低凝表现为主，与国内对血流感染所致脓毒血症与凝血指标的临床研究结果一致[9]。国外已有临床研究发现脓毒血症、脓毒性休克患者D 二聚体水平升高[10-11]，而对于BSI 患者纤溶相关指标国内外临床研究较少，本研究结果发现D 二聚体和FDP 水平明显高于血培养阴性患者，TEG检测指标中，BSI 患者CI 明显降低，CI 为凝血综合指数，能够反应机体整个凝血状态以及纤溶。CI＜1.0 提示存在纤溶亢进，而本研究中BSI 患者D 二聚体和FDP 水平显著高于血培养阴性组，CCAs 检测结果与TEG 一致。综合CCAs 与TEG 检测结果，提示BSI 患者存在低凝同时伴纤溶亢进。

本研究共收集了71 例血培养阳性BSI 患者资料，G-菌占56.33%，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，G+ 菌中以CNS 和金黄苏葡萄球菌为主，本院BSI 患者病原菌分布与CHINET 监测菌种基本一致。根据近年来国内的调查发现，BSI 中大肠埃希菌检出率增加，而临床研究发现G-菌进展为脓毒血症的比例明显高于G+菌[12]，为了进一步了解不同病原菌感染凝血功能的变化，本研究分析了几种凝血指标在G-菌、G+菌和真菌中的变化，其中D 二聚体和PLT 在不同病原菌感染中存在显著差别，D 二聚体在G-菌感染后明显升高，PLT 则显著降低，其原因在于不同病原菌细胞壁结构的差异，感染后触发的炎症反应信号通路不同导致[13-14]。

BSI 是脓毒血症的潜在条件，分析BSI 患者凝血功能有助于评估患者病情，为血流感染发生发展致病机制提供参考。而目前对于BSI 凝血功能缺乏足够的认识。本研究通过分析BSI 患者凝血功能有助于评估患者病情，为血流感染发生发展致病机制提供参考。根据本研究调查发现，BSI 患者相比血培养阴性患者住院时长明显增加，死亡率和DIC 发生率均明显高于培养阴性。提示临床对于脓毒血症前期血流感染状态应引起重视。

综上，本研究将TEG 与CCAs 结合，系统性分析了BSI 患者凝血功能和死亡率，G-菌感染所致BSI D 二聚体明显升高，血小板降低，因此，结合凝血功能检测可作为辅助诊断BSI 以及鉴别BSI 不同病原体感染提供参考。