龙胆泻肝汤加减联合抗病毒药物治疗带状疱疹的系统评价

陈薇

(湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉)

0 引言

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒重新激活引起的疾病，这种病毒在儿童时期初次感染后潜伏在脊髓和颅感觉神经节中[1]。临床表现为在红斑基础上形成的水疱，粟粒到绿豆大小，疱内液体澄清，疱壁有光泽。[2]目前西医主要采用抗病毒、止痛、预防感染等药物进行治疗，但部分患者后遗神经痛以及其他不良反应较明显，单纯应用西药进行治疗效果有限。

中医认为，带状疱疹是由于劳累过度，或情志内伤，或饮食失调，肝胆不和，脾失健运，气滞湿郁，化热化火，湿热火毒外攻皮肤所致[3]。中药龙胆泻肝汤出自《医方集解》，由龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草组成。具有清肝经湿热、泻肝胆实火的作用，临床上常用来治疗带状疱疹、急性盆腔炎、急性中耳炎等疾病。研究表明龙胆泻肝汤治疗带状疱疹疗效显著，用药期间不良反应小[4]。

众多研究认为以龙胆泻肝汤为主方的的中药制剂联合抗病毒药物对带状疱疹有较好的临床疗效[5-7]，可以提高带状疱疹的临床疗效，缩短止疱、结痂的时间，减少后遗神经痛的发生率。但各研究资料的质量不均，本研究运用循证医学的方法，使用Cochrane 系统评价的方法对数据进行整理，从而了解龙胆泻肝汤联合抗病毒药物治疗带状疱疹的具体疗效，为龙胆泻肝汤治疗的进一步研究和临床实践提供最佳依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

选取建库至2020 年3 月31 日国内外以龙胆泻肝汤为主方的中药制剂联合抗病毒药物治疗带状疱疹带的RCT 研究。检索的数据:Pubmed、VIP、CBM、CNKI 及万方等数据库，同时手工检索相关的杂志，进行补充。中文检索词:龙胆泻肝汤、带状疱疹、阿昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦、抗病毒药物；英文检索词:longdanxiegantang、longdan xiegan decoction、Herpes Zoster、Acyclovir、Ganciclovir、Valacyclovir、Antiviral Agents。

1.2 纳入标准

①文献类型:临床随机对照试验（RCT），无论有无随访、是否采用盲法；②研究对象:符合中医或西医带状疱疹诊断标准的患者:年龄、性别、病例来源不限。西医诊断标准参照《临床诊疗指南--皮肤病与性病分册》，中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》；③主要干预措施:治疗组龙胆泻肝汤加减联合抗病毒药物，对照组抗病毒药物；④语言仅限于中文或英文。

1.3 排除标准

①研究对象诊断不明确的研究；②文献综述、临床观察、个案报道及临床体会；③研究对象合并有其他疾病的研究，如严重肝、肾功能不全者，恶性肿瘤等；④患者1 个月内服用过抗病毒药物、糖皮质激素、免疫抑制剂；⑤重复发表的研究；⑥文献中未作统计学分析。

1.4 系统评价的方法

1.4.1 文献筛选及数据提取

文献的筛选由两名评价人员根据检索策略独立的进行文献检索，剔除重复文献。仔细阅读标题和摘要，排除不符合条件的文献，若从标题和摘要不能判断是否符合纳入与排除标准，应该独立的阅读全文进行评判是否纳入。二者存在异议时，咨询第三方。

1.4.2 文献方法学质量评价

依据Cochrane 系统评价员手册推荐的质量评价标准进行质量评价，本系统评价均采用改良Jadad 评分法，对4 条质量评价标准进行分析:①是不是应用盲法；②有无失访患者；③随机分化是否标准，方法是否正确；④进行随机分配的方法是否合适。RCT 总分为1～7 分，经评估后，4-7 分为高质量的研究，1-3 分为低质量的研究。如果对纳入的文献有分歧，双方讨论决定或者第三方协同解决。

1.5 结局指标

本研究的疗效判断指标为总有效率、症状及体征积分(止疱时间、结痂时间、止痛时间、痊愈时间)、疼痛VAS 评分。

1.6 统计方法

采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3 软件进行分析。先进行异质性检验，结果P＞0.05，I2＜50%则证明为纳入研究同质性较好，Meta 分析选用固定效应模型，反之，当P＜0.05，I2＞50%则证明为纳入研究存在异质性，Meta 分析选用随机效应模型，为差异有统计学意义。计数资料采用风险比(RR）、比值比(OR)及95%可信区间(CI)表示，计量资料采用加权均数差(WMD)及其95%CI 表示。

2 结果

2.1 文献检索情况

检索数据库获得文献296 条，均为中文文献。其中CNKI57 条、VIP40 条、CBM158 条、万方41 条、Pubmed0 条，运用NoteExpress 自动查找重复文献99 条，手动查找重复文献9 条，阅读题目和摘要后剔除155 条，阅读全文后剔除24条，最终纳入文献9 条[8-16]。

2.2 纳入研究

将最终纳入研究的9 项研究的基本特征、干预措施、结局指标等信息纳入表格（表1）。盲法以及分配隐藏均为“未描述”，数据完整性均为“完整”，选择性报告结果及其他偏倚来源均为“不清楚”，纳入研究文献[16]为按就诊顺序分组，文献[13]为按1:1 区分组，文献[8，11-15]为随机分组。有两篇文献[11,15]有随访记录。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 总有效率meta 分析

纳入的7[8,9,11-15]项研究对治疗的总有效率进行了分析。异质性分析显示各研究之间的异质性较小（P=0.78，I2=0%）,采用固定效应模型，结果显示2 组之间治疗效果具有统计学意义[0R=5.99,95%CI(3.22,11.15),P＜0.00001],表明龙胆泻肝汤组联合抗病毒药物治疗带状疱疹的有效率高于只使用西药组，见图1。

图1 总有效率森林图

2.4 症状及体征积分比较

2.4.1 治疗后的止疱时间

纳入的5 项研究[10,11,14-16]进行症状及体征积分比较，结果显示[MD=-1.81,95%CI(-2.53,-1.09)，P＜0.00001]，提示存在异质性，使用随机效应模式，结果显示实验组的龙胆泻肝汤加减联合抗病毒药物能有效缩短止疱的时间。

2.4.2 治疗后结痂时间

[MD=-1.59,95%CI(-2.13,-1.04)，P＜0.00001]，使 用 随 机效应模式，提示说明与对照组相比，龙胆泻肝汤加减联合抗病毒药物能更快缩短结痂时间。

2.4.3 治疗后止痛时间

[MD=-3.09,95%CI(-4.22，-1.97)，P＜0.00001]，使用随机效应模式，说明实验组与对照组相比，龙胆泻肝汤加减联合抗病毒药物能有效缩短止痛时间。

2.4.4 治疗后治愈时间

[MD=-3.64,95%CI(-5.76，-1.52)，P＜0.00001]，使用随机效应模式，结果显示与对照组相比，龙胆泻肝汤加减联合抗病毒药物治疗带状疱疹的治愈时间缩短。

2.4.5 疼痛VAS 评分

纳入的2 项研究[9,15]进行了疼痛VAS 评分的比较，结果显示[MD=-1.52，95%CI(-1.72，-1.31)，P=0.26]，采用固定效应模型，说明与对照组比较，龙胆泻肝汤加减联合抗病毒药物可以减少带状疱疹患者的疼痛。

3 讨论

带状疱疹为皮肤科的常见病、多发病，一般中老年患者居多。单纯的西药治疗周期较长，疼痛明显，单纯的中药治疗病人起效较慢，依从性不好，只有中西医结合治疗才能缩短治疗时间，提高临床疗效。本系统评价总共纳入9 个RCT，724 例患者。Meta 分析结果显示，龙胆泻肝汤加减联合抗病毒药物治疗带状疱疹在缩短止疱时间、结痂时间、止痛时间、治愈时间以及减轻疼痛上优于单用西药组。但由于纳入的文献为小样本、单中心研究，文献质量偏低，因此，需要更多的RCT 证据进一步证实。