PDCA循环在体检危急值管理中的应用

“危急值”概念由美国学者Lundberg于1972 年首次提出[1]，主要指检验数值高度异常，检查者可能处于生命危险的边缘状态。临床医生如果及时发现并采取有效干预措施就有可能挽救患者生命，否则可能出现严重后果，失去最佳救治机会[2-3]。PDCA循环由美国的统计学家休哈特提出，20世纪50年代美国质量管理专家戴明带到日本，分为计划、执行、检查和行动4个环节，广泛用于全面质量管理工作，又称为戴明环。健康体检过程需要及时处理的危急情况主要包括发生在临床检查、影像检查、检验等环节的异常。将PDCA管理思维运用到体检质量环节管理工作中，对体检中发现的危急状况进行规范管理，有效提升了体检质量与服务水平。现整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料空军特色医学中心健康管理科体检筛查设有内科、外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、妇科等临床检查专业科室，还设有超声、放射、心电图、检验等辅助检查科室，科室年体检数量连续6年突破4万人次，平均每人体检项目超过10项以上，主检室医师汇总体检报告4万份。

1.2 体检中的PDCA循环管理法

1.2.1 计划阶段 ①制订危急值管理制度及报告流程。健康管理科根据危急值管理要求和科室检查情况，制订了《体检中危急值管理制度及报告流程》，要求体检中发现危急情况并确认无误时，相关检查科室应立即上报主检室，主检室应及时对检查者采取诊疗措施。②制订体检危急值项目。根据中心医疗管理要求，参考相关医院管理经验，常规的危急值涉及血钙、血钾、血糖、白细胞计数、血小板计数等临床检验项目。按照体检科室检查的实际情况，经多位临床专家研究讨论，规范了体检危急值报告项目及范围。除定量的检验项目之外，超声、放射等影像以及心电图重大异常也纳入管理之中。主要危急值范围：内、外、眼、耳鼻喉科检查：可疑恶性肿瘤或各种急症；血压检查：收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg；肿瘤标志物：检测值单项≥正常高值2倍以上；前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）增高，同时f-PSA/PSA＜0.1；血常规：血红蛋白≤60 g/L；白细胞总数≤20×109/L和（或）白细胞总数≤3×109/L；血小板计数≥1 000×109/L和（或）血小板计数≤30×109/L；肝肾功能：谷丙转氨酶≥200 IU/L；血肌酐≥450 mmol/L，血尿素氮≥20 mmol/L；空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）：FPG≥13.9 mmol/L，合并尿酮体强阳性；FPG≥16.0 mmol/L；FPG≤2.8 mmol/L；三酰甘油 ≥11.3 mmol/L；血清钾、血钠：K+≥6.0 mmol/L 和（或）K+≤3.0 mmol/L；Na+≥160 mmol/L和（或）Na+≤120 mmol/L；宫颈细胞学检查：恶性细胞，鳞状上皮内低度、高度病变，不典型鳞状上皮细胞；影像学检查：包括超声、放射、核磁和核医学相关检查，头颅、肺部、甲状腺、乳腺、肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏、膀胱、前列腺、子宫附件等脏器的重要病变和癌变征象，卵巢囊肿≥5 cm；心电图检查提示：急性心肌梗死，恶性心律失常；病理学：癌前病变和癌症病理特征。③人员培训。组织各体检临床科室及辅助科室人员开展危急值知识培训，明确报告内容、管理流程，认真学习体检质量控制持续改进要求，严格按照制度流程规范报告危急值情况。

1.2.2 实施阶段 自2015年科室正式启动体检危急值管理工作，成立了危急值PDCA管理小组，每月定期召开体检质量管理会，主要内容是检查《体检危急值报告制度及流程》执行情况，尤其是检查上月相关工作人员开展危急值报告接收执行记录情况及危急值处置结果。

1.2.3 检查阶段 PDCA管理小组每年对危急值报告实施情况进行评估，全面检查执行情况，发现问题如下：①初期设置的上报项目重要性不足，如血尿素值偏高，需要调整；②软件系统没有对异常状况做出及时提示，容易漏报；③部分工作人员对危急值报告内容及流程的不够熟悉，无法完整回答危急值方面的问题；④报告不及时，有时甚至存在漏报现象；⑤报告者、接收危急值者记录不规范或存在漏记现象，部分结果无法回溯；⑥对危急值处理不及时，增加医疗安全隐患。

1.2.4 改进阶段 针对检查中发现的问题，在科室体检质量管理小组会议上，分析讨论危急值报告中存在的问题并及时改进。由于体检工作任务大，受检者要求标准高，解决问题的关键是加强信息化建设，将原有的人工电话报告方式转为体检软件提醒以及短信提醒，减少传递时间，尽量避免漏报、误报。开发新体检软件的功能，在体检软件信息系统中设置各检验项目危急值范围，当检验数值在设置的范围时，系统可自动判断，并出现提示，方便识别。经确认结果无误后，将危急值实时传输至体检软件，并弹出对话框提示。目前此功能在军队干部体检系统已实现。根据检查中发现的工作人员对危急值内容及流程知晓率低的问题，结合软件的新功能，组织健康管理科相关工作人员进行了危急值专项二次培训，确保危急值管理制度有效实施。

2 结果

检中紧急医疗处理包括：心电图ST-T改变、心动过缓、房室传导阻滞、快速房颤、怀疑宫外孕、心脏螺旋CT提示冠状动脉狭窄、气胸、胸腔积液、血清钾低、血清钾高、抽血晕厥等情况。恶性肿瘤包括：肾癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、食道癌、肝癌、肝内胆管细胞癌、腹腔恶性肿瘤、乳腺癌、白血病等。检查发现，头颈部、胸部、腹部、生殖系统等部位异常；甲状腺功能异常、肾功衰竭、尿酸明显异常、肝功异常（谷丙转氨酶超过200 μ/L）、空腹血糖异常、血清肌酸激酶＞1000 μ/L 、肿瘤标记物增高明显等，历年危急情况汇总见表1。

表1 2015—2018年危急情况汇总表（人次）

3 讨论

3.1 危急值危急值报告制度已经被世界各地所采用。实验室最常见的危急值项目包括血糖、钾、钠、钙、PCO2、PO2、血小板计数、白细胞计数等，有的实验室将肌酐、尿素氮、细菌培养阳性、心肌损伤标志物等项目也列为危急值项目。根据医院的规模、专科特色、标本量等实际情况，制定符合实验室和临床要求的危急值项目和范围，可以提高工作效率和服务质量[4]。

健康管理科体检危急值项目及界限的设定比较复杂，有些异常变化虽不会立即危及生命，但对体检者也具有一定的潜在威胁，这类试验的数值定为可能危急值。根据危急值项目的分布情况，咨询医院临床专家并结合文献报道，调整体检危急值报告范围。总结检后管理经验，健康管理科可以把体检危急值的范围设得宽一点，一些非危急值项目的，特别异常结果也可作为危急值报告，来满足体检者的安全要求。汤林峰[5]研究放射科危急值的管理，以PDCA法管理危急值，通过严格地执行危急值制度，有效地保障了患者的安全。同样，我们也按照重要程度设置了放射、超声和心电图等危急情况。医学影像方面危急情况集中在体检中发现的恶性肿瘤，从近3年数据来看，分布在全身多个部位。心电图主要表现在急性心肌梗死、急性心律失常。这些异常情况均需要尽快通知受检者，迅速采取有针对性治疗措施。

本研究在体检危急值管理初期设定了一些危急项目，工作中体会意义不大逐渐调整。如血尿素氮异常升高已删除，肺部可疑结节、无气管压迫表现的甲状腺单个较大结节因无需即刻处置而删除。

3.2 PDCA循环PDCA循环法是一种科学管理方法，通过严格的制度及循环实施的步骤，从而保证高质量完成管理活动。实施PDCA循环，可以做到有计划、有目标、有措施、有反馈地进行管理，同时能够不断发现并解决问题，持续提升管理质量[6]。实践中发现，注重流程管理与反馈分析是重点。发现危急情况时，需要相关环节快速响应，按照预定流程执行，尽快处置，急救与报告同步进行，消灭了管理盲区。另外，在每周体检管理例会上，认真分析出现的危急情况，点评存在的问题，提出改进方案。解决一部分问题，可能又发现新的问题，再进入另一个循环。与传统的危急值管理方式相比，此方法具有独特的分析及干预步骤，根据循环结果有针对性在体检实践中不断进行改进，从而提高体检危急值质量管理水平。

3.3 落实第一责任人本研究在实施危急值PDCA循环管理时，体会到要注重把工作任务落实到具体体检岗位各环节的第一责任人。科室主任是危急值PDCA循环管理第一责任人，该项具体医疗业务工作由主检室负责人统筹管理，各专业检查科室出现危急情况及时汇总到主检室。护士长是急救器材及药品等准备的第一责任人，如抽血室出现晕针晕血现象迅速通知主检室医生。各临床医师是查体环节第一责任人，要熟悉自各专业的危急情况，及时发现、及时上报、及时处置。一旦出现体检中需要急救的状况，如重度高血压、各种心电图危象、哮喘等不适表现时，主检室负责人具体指导医生及护士进行抢救，待平稳后转送到医院急诊科。

3.4 合理管理危急值医院进行危急值管理一般有3种方式：短信平台、电子病历平台和电话通知[7]。优点是各级人员职责清楚，能全面有效管理。电话通知遇到未接听、通话后找不到人等原因时速度较慢，特别是涉及到多个危急情况同时通知；短信平台需要手机保持开机状态，可以随时查看手机，工作繁忙时可能没有及时查看。随着信息技术正在迅猛发展，将设置好的危急值在体检软件中动态即时提示有重要的意义。目前已经在军队系统体检软件中实现了此功能。在使用工作软件时即可随时发现异常情况。社会体检软件系统正在实施之中。一些单位将实时网络沟通工具微信用于PDCA管理，通过建立微信群，将PDCA小组成员纳入群中，不受时间和地域限制，实时互动，整个流程更加顺畅，值得借鉴[8]。

危急值项目的设定应该是一个动态、与时俱进的过程，随着医疗水平的发展，更敏感、更特异的检查项目会不断被发现。在管理实施的初期，一般会出现临床、护理、检验、放射等工作人员总体知晓度和认知度参差不齐，PDCA循环可保证对危急值全程管理、持续改进，值得在健康体检中应用推广。