假性静脉瘤的超声诊断

假性静脉瘤是一种极为罕见的静脉疾病，血管内压力升高导致静脉血管壁破裂，血流涌入周围疏松的组织形成局限性血肿，血肿周围被纤维组织所包裹，且与静脉血管存在交通口，形成假性静脉瘤[1]。诊断假性静脉瘤主要依据影像学检查，DSA静脉造影是诊断假性静脉瘤的金标准，但为有创性检查，有诸多禁忌证和并发症；CTA和MRA费用昂贵、设备场地要求高，而超声因其检测方便快捷、实时动态及同时能够评价血流动力学的特点，在周围血管病变的检查中具有重要作用，可作为诊断假性静脉瘤的首选方法。假性静脉瘤发病原因常见于外伤、静脉穿刺、炎症、医源性创伤等造成静脉壁破损所致，也见于先天性静脉管壁发育异常时在用力后导致静脉血管内压瞬间增高所致静脉管壁受损、血管破裂[2]。现以空军特色医学中心诊治的部分患者为例，对不同原因导致的假性静脉瘤进行回顾及对假性静脉瘤相关文献进行复习讨论。

1 病例资料

例1，男，62岁，因钝击伤后右锁骨上区囊肿5个月行超声检查，提示右侧颈浅静脉走行至右锁骨上窝处呈囊性扩张，形态不规则，范围约2.2 cm×4.6 cm×2.9 cm，内部回声紊乱，可见多个分隔及絮状回声，内为静脉涡流频谱，囊壁上还可见结节样中强回声区，范围约0.47 cm×0.47 cm，囊状扩张远心端与浅静脉相接，浅静脉内血流信号充盈良好，考虑右颈浅静脉假性静脉瘤伴血栓形成（图1）。

图1 假性静脉瘤的B型图像、彩色图像及显示静脉频谱图像（例1）

例2，男，70岁，因纵膈肿瘤导致上腔静脉综合征，局麻下行上腔静脉造影+支架植入术。术后第2天发现左侧颌下包块，超声提示左侧颌下可见一囊性回声，大小约1.0 cm×3.4 cm，边界清晰，可见破口，并与周边静脉相通，其内见静脉涡流频谱（图2），考虑左侧颌下假性静脉瘤。

图2 假性静脉瘤的B型图像、彩色图像及显示静脉频谱图像（例2）

例3，男，77岁，因右侧小腿蚯蚓状肿物30余年行双下肢静脉超声检查，发现右侧腘静脉后方可见无回声，上下径约4.5 cm，可见约0.2 cm破口与腘静脉相通，彩色多普勒示，内可见血流信号，呈涡流（图3），考虑右侧腘静脉假性静脉瘤。

图3 假性静脉瘤的B型图像、彩色图像及显示静脉频谱图像（例3）

例4，男，67岁，因因透析拔针后局部按压不充分，致右前肢皮下血肿，逐渐加重至右上臂，局部皮肤破溃并水泡形成急诊入院，超声提示右前臂肿胀，皮下软组织内可见液区散在分布，右前臂体表标记处头静脉前壁可见2处破口，内径分别约0.12、0.13 cm，2处破口距离约1.7 cm，破口前方可见液区分布，彩色多普勒显示可见血流信号从破口处流向皮下组织（图4），考虑右上肢头静脉透析插管后假性静脉瘤形成。进行急诊手术证实超声所见。

图4 假性静脉瘤的B型图像及彩色图像（例4）

2 讨论

原发性假性静脉瘤多由静脉管壁局部平滑肌纤维发育不良引起管壁变薄破裂所致，而继发性假性静脉瘤多为外伤或医源性操作形成。本研究中例1有明确的外伤史，钝物击伤后锁骨上窝出现包块并逐渐增大，考虑外伤导致可能性大；例2和例4均有明确的医源性操作，且假性静脉瘤发生的位置与操作密切相关，考虑为医源性静脉穿刺操作引起；而例3没有明确的外伤史且长期存在大隐静脉曲张，考虑为原发性静脉病变导致的假性静脉瘤。假性静脉瘤临床上多表现为局限性肿物，触之柔软并无明显压痛，但部分病例没有明显自觉症状，如例3仅是在进行下肢静脉术前检查时无意发现，这主要是因为此例假性静脉瘤的发生部位在下肢深静脉。而在以往的报道中以颈部浅静脉为多[2]，这主要是因为颈部组织处于偏疏松状态及颈部静脉与所汇入静脉之间在解剖上角度较大，静脉内压力呈快速升高趋势时，特别是在静脉管壁先天发育不良的情况下，患者颈部常有包块扩张、膨出等，从而寻求诊治被发现。

假性静脉瘤在B型超声模式下多表现为皮下软组织层无回声包块，壁多不光滑，追踪可见其局部与静脉血管相通，彩色多普勒模式下可见其内为彩色血流充填，按压静脉远端一侧或者按压探头，可见包块缩小及血流信号减淡；脉冲多普勒可见破口处正反双期双向静脉血流频谱，即往复征改变[3]。同时，由于静脉平滑肌减少或断裂，周围膨出的假瘤腔内血流缓慢，部分可合并附壁血栓，在B型超声模式下呈形态不规则的强、弱不等回声[4-5]。

虽然假性静脉瘤自发性破裂出血的危险小，如例3假性静脉发生在大隐静脉扩张基础上，行大隐静脉高位结扎分段切除与剥离术患者出院，并未对假性静脉瘤进行处理。但是对于并发血栓的假性静脉瘤的患者，亦有导致肺栓塞的可能，因此需要结合患者自身情况及明确静脉瘤的分类对于疾病预后具有重要的临床指导意义[6]。类似于动脉瘤的分类，静脉瘤也包括真性静脉瘤、假性静脉瘤和静脉夹层（静脉壁内血肿）。从病理上区分，真性静脉瘤为静脉壁膨出，囊壁内膜完整，与周围组织不直接相通；假性静脉瘤为静脉壁破裂，内膜不完整，与周围组织直接相通包裹，外包裹纤维结缔组织；而静脉壁内血肿为内膜不完整，外膜结构完整，血肿位于内外膜之间。除了明确静脉瘤的分类外，对于部分假性动脉瘤与静脉管腔之间破口较小，并且瘤体内充满血栓时，一般检查很难明确诊断，容易误诊为肿大淋巴结等。另外，超声在检查假性静脉瘤时需要注意多普勒超声增益的调节、探头频率的变化和超声医师自身知识储备[7]。

总之，超声检查能够明确假性静脉瘤的位置、大小、形态、破口、血栓是否形成及其周围毗邻关系，为与其他疾病鉴别提供了有力的依据，增加了诊断的准确度，并为是否手术干预提供有价值的信息[8]。