转变思路 提高效能

张惠兰 安伟娟 郭怡 沈丽

摘要：灵活就业做为新兴就业形式，未被现行工伤保险所覆盖，如何保障这一群体利益，提高服务效能，是迫切需要解决的问题。工伤保险经办机构要结合时代特点，创新思维，提高服务能力，切实保障广大劳动者权益。

关键字：新业态经济   保险经办机构  服务能力

新业态灵活就业人员由于劳动关系与现行法律规定相悖，在发生工伤时往往存在认定困难，劳动者权益难以保障的情况。同时，工伤保险因险种的特殊性，存在参保条件严格、工伤认定程序复杂、待遇领取周期长、甚至会出现行政诉讼等问题，因此，如何改变工伤经办机构的政府职能，提高工作效率和服务能力是工伤经办机构迫切思考的问题。

一、试点做法

1、政府主办并经办的职业伤害保险

早在2010年，江苏省太仓市就对灵活就业人员工伤保险开展试点工作，颁布了推行灵活就业人员工商保险的实施试行意见，试图为国企专制分流出来的人员提供职业风险保障。即：凡是该市已参加了养老和医疗保险的灵活就业的居民个人都可以参加工伤保险，而该部分费用从失业保险就业专项基金中全额列支，其待遇分为六档，每档都有相应的补贴。

试点工作进行了四年后，在2014年太仓市又针对灵活就业人员颁布了职业伤害保险暂行办法，进一步为灵活就业人员提供保障;采取的形式是通过以支定收、收支平衡来筹集社会保险基金，参保人员是不需要进行缴费，且实行专户核算，不足部分由本级政府财政承担。另外，职业伤害保险的劳动能力鉴定伤残等级确定为10级，而相应的职业伤害保险的待遇包括了社会保险补贴;基本生活补助;安装辅助器具费用;丧葬费、抚恤金待遇等方面。

太仓模式采用政府主办和经办，在现有的工伤保险经办机构组织和人员的基础上进行，机构设置和业务流程变化不大。

2、政府主办、市场经办的职业伤害保险

走在灵活就业人员工伤保险前列的江苏省，苏州市的吴江区又在2017年推出了该区的灵活就业人员职业伤害保险试行办法及相应的实施细则。提出了凡是在该区域内已参加了职工养老保险或医疗保险的灵活就业人员均可参保职业伤害保险，采取个人缴纳与财政补贴相结合的方式开展，保险则由政府公开招投标确定的中标的保险公司承办。

该办法还规定，如果参保的灵活就业人员受到职业伤害后，医疗费用应先从医疗保险中报销后，余额部分可从参保的职业伤害保险中按相应的标准赔付，且规定有相应的赔付上限;职业伤害保险的待遇包括有：职业伤害医疗费用;职业伤害发生伤残的补助金、津贴、生活自理障碍补助金等费用;以及职业伤害的身故补助金。

该试点的经办模式是采用的政府采买服务，即：政府通过采买委托经营商业人身保险的保险公司承办。作为主导部门，社保中心负责宣传发动，设立职业伤害保险费专户。承办的商业人身保险公司负责办理职业伤害保险的诸如参保登记、报案处理、理赔受理等具体业务。本级社保中心在年度征收保费实际到账之后，然后根据职业伤害保险的实际参保忍受，将保费划拨给承办的商业人身保险公司，并按保险年度进行相应结算。工伤经办业务职能的转变，减轻了经办机构压力，将业务重点放在了优化政务职能和业务监管上，提高了行政效能和工作压力。

从目前试点地区的做法进行分析判断后形成的共识为：政府主办、保险公司经办的模式较为可行，一方面商业保险公司的加入可以增强社会保险经办力量;另一方面，可以发挥商业保险公司网点多、覆盖面广、服务能力强等优势和在理赔、定损方面的经验，提高工伤保险服务的力度。

二、探索思路

1、探寻政保合作方式

（1）政府主导

由政府牵头公开招标，吸引商业保险机构竞争经办工伤保险，与中标企业签订战略合作协议，引导保险公司开发适合灵活就业人员的工伤保险产品。通过政保合作的方式，让商业保险机构进行工伤保险的赔付和开展第三方服务。

（2）商业保险公司承保

通过多年的探索和实践，商业保险公司已经开展了补充养老保险、大病医疗、意外伤害等政保合作项目，并且还随着雇主责任保险的业务拓展，与众多企业开展服务，积累了丰富的经验：

首先，商业保险公司服务团队拥有较高地专业素质，能够通过专业的技术分析对保險基金收付比例、数据分析、费率测算、保障范围评定等进行评定，为建立经办险种设立提供技术支撑。

其次，商业保险公司核保、核赔技术力量较强，可进行专业核算核查，能够解决社保机构人手不足的问题。

通过商业保险公司承保，可以进行工伤事故调查、医疗救治与康复巡查、医药费用核实等具体工作。

（2）第三方服务团队监管

由第三方保险公估公司进行工伤认定调查、理赔认定、公证鉴定，主要负责对工伤事故调查;核查工伤住院病人的身份、对第三方责任伤害调查、工伤事件的调查;对违反工伤保险规范的行为和内容等进行监管。

2、利用数字技术开发服务平台，提高管理与服务效能

（1）优化政务流程

借助互联网技术和大数据技术开发政务服务信息平台，能够有效实现参保人员信息登记、异动、工伤等级认定、劳动能力鉴定、待遇支付等业务的网上办理，实现数据共享，简化办事程序、缩短办事流程。

（2）提供便民服务

互联网远程服务的普遍应用为工伤保险打开了大门，山东省青岛人社局开发了的“工伤远程速报系统”，在发生工伤的第一时间，受伤员工和用人单位可登录系统，平台将自动生成相关社保信息，用户上传相关材料，对事故进行简要描述后提交即可完成申请。这对于工作时间、地点、方式等不确定的新业态从业人员尤为适合及便利。

（3）提供证据支持

工伤保险的难点之一是工伤认定，可以开发相应程序，利用大数据反推工伤发生场景，为工伤认定提供依据。比如，工伤认定的情境之一为上下班路途出现意外，对上下班路线的认定即为核心要素，则可以在外卖骑手的交通工具上植入软件监控行走路线，当发生交通事故时可以根据行动数据进行推断。

（4）提高监管力度

工伤救治定点医院承担着工伤治疗和工伤费用控制的责任，为了提高对定点医疗机构的监督力度，也可以采用人工智能手段，如采用“人脸识别+远程视频”住院系统、劳动能力远程视频鉴定、网上监控医疗费用支出和审核等。通过转变监管理念，创新医疗监管手段，可以对工伤医疗费用支出进行监管，同时节省了医疗监管时间和成本，提高了工作及服务效能，减轻了政府办事机构的工作压力和强度。

工伤保险经办机构的服务能力涉及到工伤职工的切身利益，如何探索适应新时代发展的服务体制和服务方式是一个新的命题，经办机构应从如何满足新业态经济需要入手，探讨推进服务能力和效率的方式和路径，从而促进社会保险治理能力和治理体系现代化的提升。

参考文献：

1. 2014年出台的《太仓市灵活就业人员职业伤害保险暂行办法》，https：//www.gongsibao.com/wiki/zcfg/detail/660.html

2. 2017年出台的《吴江区灵活就业人员职业伤害保险办法（试行）》，http：//sfj.suzhou.gov.cn/sfj/basc/201803/458e548ee52c479ab7091c7b3ab83e40.shtml，苏州市司法局

3. 孙树菡，中国工伤保险制度 30 年：制度变迁与绩效分析 [J]， 甘肃社会科学，2009（3）：59-65.

4. 王运柏，工伤认定工作的现实困境与对策分析 [J]，中国医疗保险，2018（8）：59-61.