1例儿童小脑蚓部肿瘤的围手术期护理

姜晓 崔妮 毕莉

1. 临床资料

1.1一般资料

患儿，男，3岁4月，因“走路不稳2月余”入院。入院时，患儿神志清，精神状态尚可，食欲欠佳，未见恶心及呕吐。查体：体温，36.6℃。心率110次/分，呼吸24次/分，血压86/60mmHg，体重14公斤。神经系统专科检查：双瞳孔等大等圆，对光反射灵直径约3mm，Glasgow评分为15分。颅神经：双侧额纹对称，双侧眼球向各方向运动充分到位，无眼震，视觉、听觉、嗅觉正常，共济运动、四肢肌张力偏低。入院CT提示：后颅窝肿瘤。辅助检查：脑MRI+全脊柱MRI：小脑下蚓部可见团块状肿物，大小约50.8mm*42.9mm*42.6mm。脑干受压变形、前移，四脑室受推挤变窄，双侧脑室、三脑室对称性扩大。各椎体及附件未见明显异常。提示：小脑下蚓部占位性病变，提示髓母细胞瘤可能。

1.2治疗方法及转归

入院第3天，患儿在气管插管全麻下行小脑肿瘤切除，脑室引流术。术中左侧顶骨颅骨钻孔，行脑室外引流，并连接外脑室引流装置。枕下正中切开皮肤，见小脑蚓部延髓后组织可见暗红色肿瘤组织，蚓部膨隆，取部分组织送病理。保护脑干，完整切除肿瘤，硬膜补片严密缝合，留置皮下引流管1枚。术后病理为髓母细胞瘤，WH0Ⅳ级。术后复查脑MRI示：肿瘤完全切除。术后入住重症监护室，予抗感染、脱水、止血、营养神经等治疗。患儿术后即出现后颅窝综合征，精神差，表现为轻偏瘫，缄默，吞咽功能障碍。针对患儿的临床症状，我们制定周密的护理计划，并且为了预防并发症的发生，给予患儿精细且全面的护理措施。患儿术后26天转入肿瘤化疗科室继续接受治疗。

2. 护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理：患儿及家长心理负担重，患儿及家长难免有消极焦虑态度，护理人员要站在患儿及家长的角度去思考问题，针对手术安全、手术风险、手术费用及手术对以后生活的影响等问题进行详细的解答。帮助他们直面所遇到的问题，改善他们紧张、焦虑的情绪。

2.1.2术前准备：手术前应观察患儿的神态、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温情况并详细记录。剃头不要损伤头部皮肤，以免引起头皮感染，给手术造成感染机会。遵医嘱做好各项常规化验和各种检查，必要时给予留置导尿。

2.2术后护理

2.2.1基础护理：床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持病房安静整洁，避免噪音，以及避免引起患儿情绪激动的因素，以防引起颅内压过高的表现。该患儿术后长期卧床，而且体脂消耗，积极预防压疮的形成。每隔1-2小时，给予患儿翻身一次，采取仰卧位及左右卧位交替，并用抱枕协助各卧位，以增加患儿舒适度。在患儿卧位着力点处给予粘贴或涂抹保护敷料，以避免压疮发生。

2.2.2密切观察病情变化

密切观察患儿瞳孔是否等大等圆，对光反射灵敏，直径2-5mm。如果瞳孔散大，警惕颅内出血的发生。观察四肢活动情况，各肢体肌力等级。

2.2.3引流管的护理

脑室外引流，常规高度为，外耳道上5-10cm，防止扭曲打折受压，禁牵拉。观察并记录引流液量、颜色、性质。 该患儿术后引流液先为淡血性，后颜色逐渐变浅至清凉。术后12天给予夹闭引流管24小时，患儿無不适，拔出脑室外引流管。

2.2.4并发症的观察及护理

2.2.4.1后组颅神经损伤

手术切除时容易损伤或牵拉到后组颅神经，病人术后就会出现咳嗽反射减弱或消失、吞咽障碍等后组颅神经受损症状。患儿术后进食前，判断病人吞咽功能尤为重要。该患儿由于咳嗽反射减弱，呼吸道痰液聚集，在进食前，护士常规给予清理呼吸道，为达到护理工作的连续完整性，更重要的是增加患者地舒适度，护士班班交接，给予患儿的护理措施顺序为：先雾化吸入，稀释痰液，然后给予叩背吸痰，然后给患儿更换尿不湿，并摆好舒适体位，之后给予鼻饲饮食。患儿术后20天，精神、吞咽功能好转，经医生运用洼田饮水试验进行吞咽障碍评定Ⅱ级，拔除胃管，护士协助家长喂食，食物的选择从半流食逐渐过度，先以少量试之，然后酌情增加。

2.2.4.2暴露性角膜炎

由于肿瘤的侵犯和手术的损伤，可引起面神经麻痹出现暂时性和永久性面瘫，表现为患侧眼睑闭合不全或完全不能闭合。患儿术后出现双眼睑闭合不全，我们首先使用用凡士林纱布遮盖保护眼睛，防尘保湿。并给予金霉素软膏涂于眼睑处，每日2次。该患儿术后22天，眼睑可闭合。

2.2.4.3小脑缄默症

Rekate 等学者在 1985 年首先提出小脑性缄默综合征 （cerebellar mutism syndrome，CMS）。儿童后颅窝手术后CMS的发生率为11%～29%，特别是髓母细胞瘤术后最高可达39%。该患儿术后即出现缄默症状，同时还伴有一系列的精神症状，比如说是哭闹、拒食、情绪易变、躁动。我们指导家长循序渐进语言训练，从简单字词开始，如叫“爸”“妈” 等。继而运用诱导记忆、制造错误等方法来刺激患儿语言表达的欲望，及时肯定、鼓励与安慰患儿。患儿在院期间度过了3周左右的语言功能逐渐恢复。

3.小结

该患儿手术难度大，围手术期护理要点颇多，在积极救治及精心护理下，患儿能积极预防并发症，缓解并改善临床症状，预见性和周密护理措施起到了重要作用。

作者简介

姜晓，出生年月，19900114.女。汉族。辽宁大连。本科。护师。脊柱侧弯为手术期护理。从事护理专业。

参考文献

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