从湿瘀论治消渴痹证

金晓丹，余江毅

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

消渴痹证相当于现代医学的糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)，是糖尿病常见的慢性并发症之一，据统计，DPN的发病率已超过50%[1]，是糖尿病患者致残、致死的主要原因。患者主要表现为远端对称性多发性神经病变，临床上可见四肢末端的麻木、疼痛或感觉异常。笔者总结认为湿瘀是现代消渴痹证发生发展的重要节点，本文从病因出发，以湿瘀为主要切入点对消渴痹症进行论治，以期为中医药治疗消渴痹证提高临床疗效。

1 消渴痹证的病因病机

传统医学并无“消渴痹证”的病名，古代医家们注意到患者麻木疼痛的表现与消渴病有密切的联系，并根据临床表现从“痹证”“麻木”“不仁”“痿证”等范畴论治。至现代，学者们开始糖尿病及其并发症的重点研究，消渴病相关的中医辨证体系也逐渐得到完善。庞国明等[2]首次提出DPN的中医病名为“消渴痹证”，指出本病继发于消渴，病在肌肤、筋肉、脉络，主要涉及肝、肾、脾等脏腑，因气血阴阳亏虚，脉络血行不畅，致经脉痹阻而发病。许帅等[3]强调当从三阴入手论治消渴痹证，认为“寒”是消渴痹证之根由，阳气运行受阻为基本病机。张芳等[4]认为本病与气虚、血瘀、痰浊有密切关系，其主要病机为阴虚血瘀，病理可总结为虚、瘀，虚即气阴亏虚，瘀为瘀血阻络，因虚致瘀，虚瘀相兼，虚为本，瘀为标，贯穿本病始终。

笔者认为，现代消渴痹证尤重湿瘀。《素问·奇病论》有言：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”可见消渴的发生发展与脾胃关系密切，脾胃功能受损，运化失常，积而化热化燥，耗伤津液，发为消渴。脾胃升降失常，气血生化不足，久之气机阻滞，气滞血瘀，经脉痹阻，发为消渴痹证。由此可见，湿与瘀是消渴痹证出现的关键因素。

2 湿瘀致病的机制

2.1 湿邪致病 湿邪有内、外之分，指水液输布排泄障碍而致湿浊停滞的病理变化。外感湿邪侵犯人体，此时正气亏虚，营卫失调，湿邪乘虚而入；内湿多由脾胃功能失调所致，明·高叔宗《丹溪治法心要》中曾言：“多食生冷湿面，或饮酒后寒气怫郁，湿不能越……皆自内而出者也。”多是饮食失节致使脾胃受损，不能运化水谷精微，功能失常，津液失布，聚而成湿。同时，内外湿邪常交互影响，外湿入侵会影响脾的运化导致湿自内生，脾虚生湿又易招致外湿的侵袭，故两者常相合为病。《素问·阴阳应象大论》有言：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”结合湿性趋下、重浊粘滞之特征，下肢筋肉关节易受损，患者可表现为下肢麻木，感觉减退，行走无力等症状；又湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，四肢不得温煦，则出现皮肤干燥、脱屑，皮肤色暗、肤温下降等症状。

2.2 瘀血致病 唐容川有言：“其离经而未吐出者，是为瘀血。”瘀血是指离经之血留于体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液。瘀血是病程延长的过程中逐渐形成的病理产物，瘀血一旦形成，便可作为一种新的致病因素作用于机体，加重脏腑功能失调，从而导致疾病难愈。《血证论·瘀血篇》中指出：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛。以其堵塞气之往来，故滞碍而痛，所谓痛则不通也。”瘀血阻滞，不通则痛，临床多表现为疼痛固定不移，昼轻夜重；瘀血不去，新血不生，肌肤失于濡养，常出现肌肤甲错、瘙痒，毛发不荣的表现；瘀血壅滞，郁而化热，热腐成脓，则出现皮肤疔肿，痈疽疔疮，严重者破溃难愈。

2.3 湿瘀互结致消渴痹证 消渴发病常伴随有湿、热、瘀、毒等邪实因素，如《内经》有言：“此肥美之所发也……故其气上溢，转为消渴。”唐容川《血证论》又云：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”可见湿与瘀均是消渴病的病理因素，在消渴发生发展过程中均有湿瘀的影响。

《灵枢·百病始生篇》中提出“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成也”。当湿邪为病，阻滞经脉，日久气滞血瘀，故在湿邪致病过程中常可出现因湿致瘀的情况；反之，因津血同源，瘀血阻滞，则气滞不行，气不行津，津聚湿阻，故有因瘀致湿，此湿瘀互结的病理变化可贯穿消渴病程始终。故消渴为病时，湿瘀并见，日久难治，更易阻滞气血，痹阻脉络，使病情进一步进展，成为消渴痹证，正如《王旭高医案》记载：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。”

现代中医学者同样对湿瘀病机进行了探索，贾晓颖等[5]发现临床诊治DPN时，“湿邪”是较易被忽略的致病因素，对于湿邪占主导的DPN患者使用大量祛湿之品后疗效满意；杨炀等[6]立足中医证候学，结合临床经验发现从寒湿、湿热、瘀血均可论治消渴痹证；沈璐等[7]通过分析中医瘀血积分、血脂指标等与消渴痹证分型的相关性，认为消渴痹证与瘀血密切相关。王思轩等[8]对大样本DPN患者进行证素辨证，结果显示血瘀证素的出现频率达44.9%，在多个证素中同样频率居高。可见消渴痹证病程中贯穿有不同程度的湿瘀，由此施治收效可观。

3 从湿瘀论治

对于消渴痹证的治疗，多按照六种证型辨证施治。气虚血瘀证、阴虚血瘀证、痰瘀阻络证、肝肾亏虚证、阳虚寒凝证、湿热阻络证[9]。亦有部分中医学者从“络”论治[10-11]，遵叶天士“久病入络”之说，以通络为主要原则进行临床辨治。笔者认为，消渴痹证患者症状持续、难以消除，这与湿瘀致病的特点密切相关，临床治疗中应兼顾湿瘀两方面因素，将祛湿和活血化瘀相结合，湿瘀并治，对缓解其病证有一定的临床疗效。

3.1 散寒除湿、化瘀通络 叶天士《温热论》曰：“湿邪害人最广……湿胜则阳微也”，指出湿邪尤易伤阳，阳虚无以温煦经脉，则出现阴寒凝滞，络脉不通导致消渴痹证的产生。治疗上当以散寒除湿、化瘀通络为法，运用当归四逆汤治疗寒湿阻滞而出现的肢体麻木冷痛、得温痛减等症状的消渴痹证患者。当归四逆汤出自《伤寒论》，为温经散寒代表方。方中当归养血和血以补虚，桂枝温经散寒以通脉，细辛温经散寒，白芍养血和营，通草通利经脉，大枣、甘草益气健脾，养血补虚，临证时可加川断、牛膝、鸡血藤等活血祛瘀之品；若有肢体持续疼痛，入夜更甚者加附子、水蛭，以温经破瘀通络止痛。田瑛等[12]观察发现当归四逆汤治疗消渴痹证的患者疗效显著，对于寒湿阻滞、血虚寒凝、气虚血瘀的证型疗效均得到证实。

3.2 清热利湿、化瘀通络 徐灵胎有云：“有湿则有热，虽未必尽然，但湿邪每易化热”，指出湿邪常化热，湿热相合，阻滞气血津液，导致脉络痹阻而成消渴痹证。治疗上当以清热利湿、化瘀通络为法，运用当归拈痛汤治疗肢体灼热疼痛，麻木不仁的消渴痹证患者。方中重用羌活、茵陈蒿以祛风胜湿、通痹止痛，猪苓、泽泻利水渗湿，黄芩、苦参清热燥湿，防风、升麻、葛根解表疏风，白术、苍术燥湿健脾，运化水湿，当归、白芍养血敛阴，知母清热养阴，人参、甘草补脾养正气，临证时可加桃仁、牛膝等药活血化瘀。宋军等[13]在治疗组运用当归拈痛汤加减治疗糖尿病周围神经病变患者，总有效率为70%，并且发现该方提高了正中神经和腓总神经的神经传导速度，并且降低了甘油三酯水平。

此外，许多医家研究治疗消渴痹证另有祛湿化瘀之法。于洋等[14]临床总结出清热利湿化瘀法治疗消渴痹证，可行性和有效性均得到论证。宋薇等[15]以加味桂枝芍药知母汤治疗阳虚湿瘀互结型DPN，运用三种疗效评价法从多角度进行了验证，结果显示该法可以显著改善患者的神经传导情况。同时，现代部分药理研究分析发现，活血化瘀中药可以加快血液的流速，改善微血管的形态，并且降低毛细血管的通透性，有显著的改善微循环的作用[16]；祛湿药则可清除氧自由基，有较好的抗氧化活性，并且具有调节全身免疫的作用[17-18]。孙建等[19]临床运用中成药三七总皂苷胶囊治疗DPN，不仅可以改善患者的临床症状，在提升胆红素水平上有较大的优势。张明等[20]应用丹红注射液治疗糖尿病相关的多种并发症，对于合并有周围神经病变的患者，也能改善神经生长因子水平。由此可见，从湿瘀并治的角度治疗DPN，可以更有针对性地、快速地缓解患者的症状，同时修复受损神经，使之恢复正常功能。

4 小 结

目前，现代研究认为糖尿病周围神经病变的发病主要与糖脂代谢紊乱、氧化应激、血液高凝状态等有关，由于患者临床症状隐匿，病情迁延反复，因此DPN已经逐渐成为糖尿病患者关注的首要并发症。西医治疗主要在控制血糖、饮食等基础上，针对现有症状，给予抗氧化应激、扩张血管、营养神经等药物，对于患者远期的疗效依旧不明显。笔者总结消渴痹证患者的临床特点，认为湿瘀贯穿于消渴痹证始终。本文结合消渴痹证病因病机，着重从湿瘀论治本病，湿瘀并治成为治疗消渴痹证的重要治则。临床选方用药无论从内服方、中药针剂还是外用方，都可参考祛湿活血化瘀，通经活络除痹之法，可提高本病的中医诊疗效率，发挥其中医治疗优势，更加个性化地解决患者疾病问题。