开颅血肿清除术治疗重型脑干出血12例临床观察

程龙阳，李韶雅，陈春雷，王娟，徐曼曼，代海滨，赵鹏来

南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科，南京210008

原发性脑干出血属起病急骤、病死致残率高及留有严重后遗症的神经外科急危重症。重型脑干出血患者出血量大，拉斯哥昏迷量表（GCS）评分低，神志深昏迷合并呼吸浅慢或循环不稳，并伴有肢体功能障碍及脑神经损害［1］。因脑干组织结构精细复杂，涉及中枢神经系统很多重要功能，轻微受损也可导致严重后果，预后不佳。以往对脑干出血的治疗多采用保守治疗，针对出血量少、GCS评分高及临床症状轻等患者，保守治疗也能取得良好的临床效果；对于重型患者，病死率仍然很高，给家庭带来严重负担。随着显微外科手术技术的成熟及影像学的发展，手术治疗脑干出血已成为可能［2-3］，但效果仍不明确。我们采用开颅血肿清除术治疗重型脑干出血患者12例，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2018年12月-2020年1月南京大学医学院附属鼓楼医院收治重型脑干出血患者12例，术前均行颅脑CT+CTA检查，排除颅内血管性疾病及肿瘤等引起的继发性出血，明确为单纯脑干出血。其中男9例、女3例，年龄37～66（46.75±9.33）岁。既往有高血压病史10例，病程2个月～15年、平均（6.30±5.98）年，血压均≥155/95 mmHg，BMI≥25 kg/m2者8例。患者均因突发意识不清入院，起病至入院时间2～18 h。入院意识均深昏迷，GCS评分3分者5例、4分者7例，伴有呼吸节律不规则者8例；双侧瞳孔不等大者4例、双侧瞳孔散大者1例、针尖样瞳孔1例。患者Babinski征均表现阳性。影像学检查：中脑出血6例、脑桥出血5例，延髓出血1例，出血破入脑室4例，并发梗阻性脑积水2例；出血量5.1～10 mL 8例、＞10 mL 4例，血肿体积（8.81±3.45）mL。

1.2 开颅血肿清除术法患者均在入院6 h内在全麻下行开颅血肿清除术，其中颞下入路7例、枕下入路5例、联合脑室外引流者7例。术前均予以20%甘露醇脱水降颅压、质子泵抑制剂预防应激性溃疡、控制血压。对于中枢性高热普通药物无效者予以适量冬眠合剂及冰毯对症处理。术中严密监测患者生命体征。对于并发梗阻性脑积水患者，清除血肿前行侧脑室钻孔外引流，避免脑组织进一步损害。对于脑桥和延髓背侧出血且破入四脑室患者，采用枕下入路，咬骨钳打开枕骨大孔区并咬除寰椎后弓减压。Y形剪开硬脑膜，打开枕大池缓慢释放脑脊液减压，沿小脑下蚓部切开，充分探查四脑室并清除血肿，到达脑干，纵行切开或沿血肿破溃区切开脑干组织行血肿清除。对于脑桥腹外侧、脑干其他部位血肿偏向一侧或血肿破入环池则采用颞下入路，弧形剪开硬脑膜，打开枕大池充分释放脑脊液，牵开小脑半球外侧皮层，逐步分离小脑脚区蛛网膜到达脑干表面，纵行切开脑干组织，轻柔吸尽血肿；术后转入神经外科重症监护室。因病情危重，短时间无法拔除气管插管导管，入室后即行气管切开改善通气预防肺部感染，术后予甘露醇脱水及大剂量激素冲击降颅压，监测电解质，亚低温脑保护治疗，控制血压及气道管理，营养支持以及处理并发症等，双下肢气压及胸部振动排痰预防下肢深静脉血栓及肺部感染。

术后复查颅脑CT，依照术前CT，了解血肿清除情况；术后6个月随访，采用格拉斯哥预后量表（GOS）评分评判患者的预后。

2 结果

术后12 h颅脑CT显示，8例血肿接近完全清除（＞95%）、4例大部分清除（85%～95%）。术后留置脑室外引流管时间长并发颅内感染者3例，后予抗感染治疗、腰大池置管引流后，均治愈。

术后随访6个月，GOS 1分5例（死亡）、GOS 2分2例（植物状态）、GOS 3分4例（严重残疾者）、GOS 4分1例（中度残疾者），其中血肿量≥10 mL者均死亡。

3 讨论

脑干出血为神经外科急危重症，占所有脑出血的5%～10%。出血原因多为供应脑干穿支动脉破裂所致［4-5］，血肿可因占位效应造成脑干扭曲或纵向移位等直接损伤，也可因压迫血管造成缺血、水肿及阻碍脑脊液回流等引起颅内压增高或因血肿对脑干组织产生炎性反应等造成继发性损害。因脑干包括上行网状系统，可迅速导致患者意识障碍，严重者可导致患者死亡［6］。临床表现为突发头痛头晕，随即出现意识障碍或呼吸循环不稳。因脑干结构精细，涉及中枢神经系统很多重要功能，包括呼吸、心跳、体温、血压等生命体征中枢，一旦受损，则表现为较高致死致残率［7-8］，且解剖位置深，血肿清除手术难度大。临床上对于出血量不多，意识障碍轻的患者多采用保守治疗。对于出血量大、GCS评分较低的重型脑干出血，保守治疗如脑保护及脱水降颅压等，可在一定程度上减轻血肿对于脑干的继发性损害，但短时间内无法解除压迫而降低原发性损害。

目前随着影像学技术及显微外科手术发展，对于重型脑干出血，及早手术清除血肿在最大程度上减轻对脑干组织的损伤，可提高生存率［9］。因为出血6 h左右血肿周围可出现水肿和坏死，因此对于重型脑干出血，应尽早行手术治疗解除占位效应。李健等［10-11］研究发现，对于脑干出血早期（6 h内）行手术治疗的效果优于出血12 h后的手术效果。手术入路临床上主要包括颞下入路及枕下入路，可根据出血部位及特点综合评估采取最佳手术方式，如脑桥腹外侧、脑干其他部位血肿偏向一侧或血肿破入环池，采用颞下入路较为合适；对于脑桥和延髓背侧出血且破入四脑室者，则采用枕下入路。欧阳伟等［12-13］认为，脑干出血量在5～10 mL患者病死率＞75%，出血量＞10 mL接近100%，本组患者4例患者出血量≥10 mL，其中1例入院双瞳孔已散大，虽积极手术行血肿清除，但术后呼吸循环不稳，家属要求自动出院，其余3例出院3个月内均死亡，与报道一致。对于8例出血量在5～10 mL的患者，病死仅1例（14.3%），远低于以往报道；但GOS≥4分仅1例，说明对于重型脑干出血患者，虽然手术可提高生存率，但致残率仍然很高。

本 研 究12例 患 者 中，BMI≥25 kg/m2者8例（66.7%），8例中，术后6个月，GOS 1～2分者5例（62.5%）；12例 患 者 中 合 并 高 血 压 病10例（83.3%），10例中，术后6个月GOS在1～2分，占60%（6/10）；说明肥胖及合并高血压病可能是导致重型脑干出血预后的影响因素。研究报道，术前存在原发性高血压、低GCS评分、血肿量大、合并脑室出血及脑积水、高血糖水平及高BMI的重型脑干出血患者生存率低［5］。既往文献证实，BMI≥25 kg/m2可明显增加原发性脑干出血患者的致死、致残率［14］。因此既往高血压病史及过度肥胖均可对重型脑干出血患者预后产生影响。

本组患者术后管理主要包括亚低温治疗、监测生命体征、维持内环境稳定、血压及气道管理、营养支持以及并发症的处理等。依据影像学结果予以甘露醇、人血白蛋白及短期大剂量甲强龙冲击减轻脑水肿，监测肝肾功能、电解质及血糖。因术后血糖偏高是神经重症患者应激反应表现之一，可通过消耗营养底物、诱发氧化应激等途径加重脑水肿，促进神经元凋亡［15-16］，本组患者术后均不同程度出现血糖偏高，均予以胰岛素泵对症处理。

因重型脑干出血表现为昏迷，涉及脑干呼吸中枢致功能失常、咳嗽反射减弱甚至消失等，可致气道分泌物排出障碍，严重者可堵塞气道引起呼吸衰竭和肺部炎症，也可因缺氧而引发脑组织水肿或梗死［17］，本组患者术后均即刻行气管切开、呼吸机辅助通气。患者术后均留置鼻胃管、鼻肠管及中心静脉置管（尽量采用锁骨下静脉置管），充分评估营养后行肠内营养联合静脉营养，合理安排肠内营养与静脉营养，既满足了患者营养需求，促进神经系统功能恢复，又可以维持胃肠道原来结构功能，从而避免机体代谢紊乱与脏器功能的损害［18-19］。治疗期间关注胃肠功能，如胃肠功能恢复可逐渐减少静脉营养降低心脏负荷。本组患者术后均存在不同程度的肺部感染。南琼等［20］研究发现，对于重型颅脑损伤发生肺部感染与气管导管留置时间长、术前BMI高、入院时GCS评分低等有关。因此本组患者均术后即刻行气管切开，并行胸部振动排痰联合雾化及静脉化痰药物对症处理。对于痰液过多予纤支镜辅助吸痰，定期留置痰培养，依据培养结果行抗感染治疗，经积极治疗后患者肺部感染均得到很好的改善。

本组患者中联合脑室外引流者7例，术后发生颅内感染3例（42.9%），感染率较高，因此对于行脑室外引流长期带管的患者需加强引流管口的管理，必要时联合抗生素预防颅内感染。对于出现颅内感染的患者，如颅内情况允许需尽早拔除脑室外引流管，可辅以腰大池穿刺置管引流，同时予以抗生物抗感染治疗。对于中枢性高热普通药物无效者，予以适量冬眠合剂及冰毯对症处理，可降低脑代谢及脑损伤。患者长期卧床，可行双下肢气压治疗预防血栓形成，病情稳定后转康复医院进一步行高压氧治疗。

综上所述，尽早行手术治疗可提高重型脑干出血患者的生存率。但本组患者因入室时间2～18 h不等，无法满足全部6 h内行手术治疗。对于超过6 h行手术治疗的患者及发病时间窗的把控还需要进一步研究；同时本研究样本量少，后期还需加大样本量进一步探讨。