髂动脉—股深动脉腔内重建治疗下肢动脉硬化闭塞伴严重缺血11例

刘凡运，杜钧，付健，聂梦林，孙建明

重庆医科大学附属第二医院，重庆400010

下肢动脉硬化闭塞症是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉进行性狭窄、闭塞，同时可导致间歇性跛行、静息痛、溃疡和坏疽，致残率及病死率高，严重影响人类健康［1-2］。流行病学调查显示中年人罹患率3%，70岁以上老年人群患病率高达20%，常累及髂动脉、股动脉、腘动脉、膝下动脉［3］。下肢动脉硬化闭塞症引起肢体严重缺血的主要原因是广泛的多节段的动脉闭塞，同时也是临床治疗的难点。经典的治疗方式是旁路术，但由于操作复杂、手术时间长和失血多等因素是导致手术并发症发生率较高的主要原因［4］，可高达84.2%［5］。而且旁路手术治疗长段闭塞的远期通畅率均较低，远端有良好的流出道是旁路手术成功的条件之一［6］。因此，对于髂股腘动脉广泛闭塞时且流出道较差时，以股深动脉作为流出道建立肢体组织血供，对恢复肢体血供、保肢和降低截肢平面具有重要作用。近年来，随着腔内技术的不断发展，对于广泛的多节段动脉闭塞，尤已股腘动脉无法开通时，髂动脉—股深动脉腔内重建同时建立了流出道及流入道，保证下肢血供，同时有出血少、安全性高、成功率高、适合年老体弱患者的优点，已被临床医生作为治疗复杂病变的一种选择。2016年10月—2019年1月，我们采用髂动脉—股深动脉腔内重建治疗下肢动脉硬化闭塞伴严重缺血患者11例，取得良好疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择重庆医科大学附属第二医院收治的下肢动脉硬化闭塞症伴严重缺血患者11例，男9例，女2例；年龄（76.3±7.9）岁；术前均行CTA、动脉彩超检查确诊；左下肢缺血4例，右下肢缺血7例；临床症状：Rutherford分级5级8例，6级3例；合并高血压9例，高血脂6例，慢性阻塞性肺疾病1例，肾功能不全1例，心房颤动2例；均有不同程度下肢坏疽。

1.2 髂动脉—股深动脉腔内重建治疗方法 根据术前CTA影像决定手术入路，患者取平卧位，健侧股动脉（6/11）和（或）左肱动脉入路（7/11）。局部麻醉下，采用Seldinger技术穿刺并置入6F血管鞘及造影导管，将导管头端置入腹主动脉远端造影明确病变性质。后左肱动脉鞘管置换为6F长鞘。如造影发现髂动脉、股动脉充盈缺损时，0.035″交换导丝或V-18导丝配合多功能导管或支持导管通过真腔穿过闭塞段—股深动脉内。行髂动脉、股动脉预扩，后根据造影情况选择Unifuse溶栓导管行溶栓治疗。溶栓时间48～72 h，尿激酶剂量30～60万IU/d。溶栓过后复查动脉造影发现残余狭窄＞50%，则行病变血管球扩和支架植入（6/11）；对于无明显血栓形成者（5/11），则行病变血管球囊扩张和支架植入，导丝导管配合下行髂动脉和股总动脉探路，反复尝试在真腔内开通，导丝通过髂动脉和股动脉狭窄段或闭塞段进入股深动脉内，对髂动脉和股深动脉行球囊扩张和支架植入术，先行预扩张，再置入支架，如残余狭窄＞30%，则行支架内后扩张；如术前CTA提示双侧髂动脉均有狭窄或闭塞，则一期行髂动脉球囊扩张和（或）支架植入（3/11）。术后药物治疗，住院期间给予抗凝、抗板、降脂、抗感染等治疗，如皮下注射低分子肝素钠（每12 h 4 000 IU），口服阿司匹林（1次/天，100 mg/次），口服阿托伐他汀（1次/天，1片/次）。同时根据患者一般情况行综合治疗。出院后长期口服阿司匹林、利伐沙班、阿托伐他汀等药物治疗，要求所有患者1、3、6个月时来院随诊。并复查下肢动脉彩超或下肢CTA了解支架通畅情况。术后1个月来我科住院复查，并行坏死组织切除（大截肢：踝关节及其以上的截肢；小截肢：踝关节及其以下的离断）。根据患者下肢坏疽范围，选择局部麻醉或全身麻醉，小截肢使用局部麻醉（9/11），大截肢采用全身麻醉（2/11）。坏死组织切除并缝合后给予VSD负压吸引，1周后打开VSD负压装置，视伤口愈合情况决定下一步治疗，如无感染则规律换药，2周后拆线，如有感染则拆除原缝线并积极清创换药，感染控制后再行缝合。住院期间继续给予抗感染、抗凝、抗板、降脂等治疗。出院后长期口服阿司匹林、利伐沙班、阿托伐他汀等药物治疗，定期复查下肢动脉彩超或下肢CTA了解支架通畅情况。

1.3 观察指标及观察方法 对纳入的所有患者治疗效果进行评价和观察。①手术成功率：病变血管狭窄消失或残余狭窄＜30%。②临床治疗有效标准［7］：疗效可分为显效、有效和无效，以临床症状显著改善、皮温显著升高、静息痛消失为显效，临床症状和静息痛症状有所减轻为有效，症状无改善为无效，临床有效包括“显效”和“有效”。③记录患者治疗前及治疗后的ABI。④观察术后截肢或截趾伤口愈合情况，愈合或感染。⑤随访期间行彩超或下肢CTA检查判断血管通畅性。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以±s表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术成功率与临床治疗有效率均为100%。所有患者坏死组织均转为“干性”。术前及术后即刻、1个月、3个月、6个月ABI值分别为0.36±0.17、0.73±0.19、0.65±0.13、0.69±0.11、0.71±0.06，手术前后比较，P均＜0.05。2例大截肢，其中1例因社会原因要求行大腿下段截肢，1例行小腿下段截肢；9例小截肢，其中5例患者行半足切除术，4例行足趾切除术，所有患者术后切口愈合可。1例患者术后长期卧床，足跟处出现压疮，给予清创及长期换药后愈合；1例术后6个月因急性心肌梗死去世；1例因肺部感染去世。随访期间所有患者无静息痛及下肢缺血坏疽，且下肢动脉彩超或下肢CTA均提示支架内通畅，未见明显狭窄。

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉进行性狭窄、闭塞，常累及髂动脉、股动脉、腘动脉、膝下动脉，其中髂动脉病变约占1/3［8］。下肢缺血最常见的原因是主髂动脉闭塞，建议行主动脉—髂动脉或股动脉—腘动脉搭桥术或腋—股动脉搭桥术［9］，但是此类患者常常合并多种严重的心脑血管疾病，如行旁路手术风险较高，病死率可达11.9%［10］。具有良好的流出道是旁路手术的条件之一，故旁路手术在广泛的多节段的下肢缺血中应用受到限制。主髂动脉闭塞伴股浅动脉、腘动脉闭塞或（和）远端动脉闭塞始终是血管外科医生面临的难题，在这种情况下，股深动脉成为肢体灌注和保持远端血供的一个选择［11］。因为股深动脉和腘动脉段之间存在着大量的吻合侧枝，在股浅动脉闭塞的情况下，股深动脉及其侧枝可代偿性开放，增加远端血流，维持下肢活力及功能［12］。同时动脉硬化闭塞可累及全身动脉，而股深动脉近端却很少参与动脉粥样硬化过程，这就为股深动脉改善下肢血供提供了有利条件［13］。腔内治疗具有创伤小，操作时间短，麻醉风险低，避免开腹手术创伤的优点，适合不能耐受手术的高危患者，髂动脉－股深动脉腔内重建已被临床医生作为治疗复杂病变的一种选择。同时有研究报道［14］，髂动脉－股深动脉腔内重建远期通畅率较高。

1961年报道首例股深动脉重建改善下肢血供研究［15］，此后股深动脉成形术被很多学者用来治疗下肢缺血，但手术效果的报道不尽相同。DIEHM等［16］报道了20例股深动脉重建治疗下肢严重缺血的研究，得出仅仅行股深动脉重建并不能使溃疡或截肢后切口愈合，但开通股深动脉后可缓解患者的静息痛。国外其他学者也得出相似结论，认为股深动脉仅能缓解静息痛［17］。在本研究中我们的结果与之相反，即开通股深动脉不仅可有缓解静息痛，同时对于溃疡的愈合及截肢或截趾后切口的愈合均起到重要作用。本组病例中有5例患者行半足切除术，1例小腿下段截肢术，1例患者要求行大腿截肢术，4例行足趾切除术，所有患者术后好转，未见切口感染等情况。1例患者因长期卧床，足跟处出现压疮伴感染，给予清创和长期换药后好转。股深动脉重建后依靠自身侧枝与股浅动脉、腘动脉远端的纵向吻和，向大腿下段、小腿、足部提供丰富的血流，同时在1月内建立更多的侧枝循环，降低截肢平面，在截肢或截趾后能够使切口快速愈合。国内学者同样报道过股深动脉重建治疗下肢缺血患者，疗效显著［18］。文献［19］报道了股深动脉成形伴/不伴支架置入与股浅动脉支架植入治疗严重下肢缺血的疗效分析，两组患者经治疗后平均跛行距离和ABI均较术前有所改善。随访期间两组患者均有不同程度的截肢治疗，且均愈合，未报道感染等情况。同时也有学者［20-21］应用病例对照研究，对股深动脉重建治疗慢性下肢动脉硬化闭塞症的有效性和安全性进行分析，得出股深动脉重建可以改善下肢缺血的症状，同时也可作为部分外周动脉疾病治疗的首选。本研究总患者术后的ABI较术前明显的改善，这与研究［22］结果一致。

在动脉硬化进展过程中，动脉狭窄或闭塞的基础上会出现动脉血栓形成，将会增加手术难度。2012年美国胸科医师协会（ACCP）建议，对于下肢急性缺血的患者可行置管溶栓［23］。国内外学者［8，24］均有报道置管溶栓治疗主髂动脉闭塞伴血栓形成，但是均有不同程度的并发症，可能与溶栓剂量和时间有关。研究［25］提示，溶栓时间不应超过48 h，因为相关并发症可能会增加。本组研究中有6例患者行置管溶栓，其中有2例为腹主动脉远端血栓形成，溶栓时间在12～48 h，术后无出血、肾动脉栓塞、股深动脉栓塞等情况。溶栓治疗可快速溶解血栓，可将闭塞性疾病转变为狭窄性疾病，减少支架植入个数，同时避免置入支架时出现支架挤压后栓子脱落—股深动脉，影响远端血流，降低手术难度。

总之，髂动脉—股深动脉腔内重建治疗下肢动脉硬化闭塞伴严重缺血患者，尤其伴有下肢坏疽的患者有良好的效果，可明显改善患者临床症状，恢复下肢血供，对于截肢或截趾切口的愈合起到重要作用。