入住重症监护室的儿童与成年患者血流感染病原菌分布、耐药性、临床特点比较

张燕，周晋，曹彤，李喆倩

1南京大学医学院附属鼓楼医院，南京210000；2南京医科大学附属儿童医院

血流感染（BSI）是指病原菌入侵血液循环，从而引起全身感染、中毒和严重的全身炎症反应。而重症监护室（ICU）患者通常病情危重，伴有意识障碍，且长时间接受侵入治疗，其医院感染发生率显著高于其他普通病房，而BSI则是ICU中最常见的医院获得性感染，病死率为20%～50%［1］。血培养被认为是诊断BSI最有效的实验室方法，临床通过血培养结果明确病原菌，并以药敏结果为依据合理用药。以往有关ICU BSI的研究多为单中心研究，国内尚无针对儿童与成人ICU BSI的比较报道，而ICU患者因为年龄的不同，原发病及治疗方案通常有较大差异［2-3］。本研究通过回顾分析ICU儿童与成人患者BSI的病原菌分布、耐药性差异及临床特点，以期指导临床医生对患者进行有针对性、选择性的治疗，合理使用抗菌药物，从而减少耐药菌株产生提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月—2020年9月南京医科大学附属儿童医院（儿童医院）收治的ICU BSI患儿96例（儿童组），男53例（55.2%），女43例（44.8%）；年龄4个月～9岁，平均（1.78±2.02）岁；血培养标本采集为单侧单瓶。另选南京大学医学院附属鼓楼医院（鼓楼医院）收治的ICU BSI成人患者331例（成人组），男217例（65.6%），女114例（34.4%）；年龄24～87岁，平均（52.81±15.63）岁；血培养标本采集为双侧双瓶。诊断标准：参照《医院感染诊断标准（试行）》［4］，当临床出现发热＞38℃或低体温＜36℃，伴或不伴有寒战，同时合并以下任意一种情况：①有入侵门户或迁徙病灶；②有全身中毒症状而无明显感染灶；③有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移；④血压收缩压＜90 mmHg或下降＞40 mmHg。在符合以上临床症状的基础上，出现下列情况之一，即可诊断为BSI：①血液培养分离出病原微生物；②血液中检测到病原体的抗原物质。排除标准：剔除同一患者分离的重复菌株。

1.2 病原菌检测方法 采用法国梅里埃公司的BacT/Alert 3D全自动血培养仪，当仪器报警后取出培养瓶，革兰染色涂片，镜检细菌涂片后将初步结果第一时间报告病区，提示该患者可能BSI，并同时转种相应平板增菌。

1.3 细菌鉴定与药敏实验 增菌平板孵育培养24～48 h，获取单个菌落后，再次革兰染色，并根据菌落特性，选择相应的鉴定卡进行鉴定和药敏实验。采用法国梅里埃公司的VITEK-2 Compact全自动微生物分析系统进行细菌鉴定与药敏分析，部分病原菌及抗菌药物采用美国OXOID公司的药敏纸片进行药敏分析。药敏结果根据按照美国实验室标准化协会（CLSI）进行判读。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212。

1.4 临床指标记录及实验室指标检测方法 记录主要基础疾病及使用联合抗菌药物治疗、接受侵入性治疗例数和机械通气时间。采用血球仪检测外周血白细胞计数（WBC）、电化学发光法检测血清降钙素原（PCT），血清IL-6、免疫比浊法检测高敏感C反应蛋白（CRP）。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病原菌分布比较 儿童这样血培养标本共分离出96株病原菌，排除污染后，血培养阳性率为5.1%；成人组血培养标本共分离出331株病原菌，排除污染后，血培养阳性率为9.3%；两组阳性率比较，P＜0.05。儿童组血培养阳性标本分离的96株病原菌中，革兰阳性菌65株，占比67.7%，以凝固酶阴性葡萄球菌（CNS，35株，36.5%）最为常见，余下依次为金黄色葡萄球菌（13株，13.5%）、肺炎链球菌（11株，11.5%）、屎肠球菌（3株，3.1%）、其他（3株、3.1%）；革兰阴性菌（30株，31.3%），分别是肺炎克雷伯菌（9株，9.4%）、嗜麦芽窄食单胞菌（7株，7.3%）、铜绿假单胞菌（6株，6.3%）、大肠埃希菌（6株，6.3%）、其他（2株，2.1%）；白色假丝酵母菌1株。成人组血培养阳性标本分离的331株病原菌中，革兰阳性菌106株，占比32.0%，分别是CNS（33株，10.0%）、金黄色葡萄球菌（31株，9.4%）、屎肠球菌（16株，4.8%）、肺炎链球菌（7株，2.1%）、其他（19株，5.7%）；革兰阴性菌（202株，61.0%），分别是肺炎克雷伯菌（63株，19.0%）、大肠埃希菌（59株，17.8%）、铜绿假单胞菌（42株，12.7%）、嗜麦芽窄食单胞菌（11株，3.3%）、其他（27株，8.2%）；真菌23株，主要为白色假丝酵母菌（13株，3.9%）。两组CNS、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、白色念珠菌比较，P均＜0.05。

2.2 两组病原菌耐药性比较 儿童组与成人组分离的主要革兰阳性菌CNS对喹诺酮类抗生物（环丙沙星、左氧氟沙星）的耐药率分别为8.6%、30.3%；金黄色葡萄球菌中，对喹诺酮类抗生物的耐药率分别为0、29.0%，对苯唑西林的耐药率分别为15.4%、58.1%；两组比较，P均＜0.05。儿童组分离的主要革兰阴性菌对头孢他啶、氨基糖苷类抗生素（阿米卡星、庆大霉素）敏感性较好；与成人组相比，分离的肺炎克雷伯菌对大多数抗生素耐药性无显著差异；铜绿假单胞菌（儿童组0、成人组59.5%）和大肠埃希菌（儿童组33.3%、成人组76.3%）对喹诺酮类抗生素耐药率有显著差异（P均＜0.05）。

2.3 两组临床症状及主要实验室指标比较 儿童组主要基础疾病为重症肺炎28例、血液肿瘤疾病19例、先天性心脏病16例，成人组主要为重症肺炎125例、中枢神经系统感染69例、严重外伤73例。儿童组及成人组使用联合抗菌药物治疗分别占90.6%、93.1%，接受侵入性治疗分别占54.2%、71.3%，机械通气时间分别为（7.5±4.2）、（9.3±5.7）d，两组比较，P均＞0.05。儿童组及成人组外周血白细胞计数（WBC）分别为（22.77±13.56）×109/L、（16.06±7.79）×109/L，血清降钙素原（PCT）分别为（11.96±23.01）、（17.34±32.38）ng/mL，两组比较，P均＜0.05；儿童组及成人组高敏感C反应蛋白（CRP）水平分别为（73.29±58.34）、（70.85±53.79）mg/L，IL-6水平分别为（55.69±68.47）、（43.91±52.42）pg/mL，两组比较，P均＞0.05。

3 讨论

近年来，BSI的发生率不断升高，而抗菌药物的大量使用，使得多重耐药甚至泛耐药菌株的出现［5］，国内ICU患者长期处于饱和状态，一旦出现出现耐药菌株，极易形成院内感染流行菌，治疗十分困难。因此，有必要提高血培养阳性率，从而快速准确进行细菌鉴定和药敏实验。CLSI-M47-A推荐血培养采血2～3套以提高阳性率及监测污染率，本研究成人血培养标本采集已经推行双侧双瓶制，儿童由于采血困难等因素，血培养标本采集使用单侧单瓶制，结果表明成人标本阳性率（9.29%）高于儿童标本（5.06%），提示双侧双瓶采集送检在有效提高血培养阳性率上存在明显优势［6］。本研究还显示，成人BSI的病原菌以革兰阴性菌为主，依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，儿童以CNS为主，此结果与文献［7-8］结果相似。国外研究显示，血培养分离出的CNS通常只有32%～44%是真正致病菌［9］，这主要是因为CNS广泛存在与人体的皮肤表面，ICU患者在进行静脉穿刺时，CNS可产生黏液样物质吸附在导管表面，若采集标本时消毒不彻底极有可能造成污染［10］。因此，当儿童血培养标本分离出CNS时，因迅速报告临床，重新采集样本进行复查，若复检阴性，则可考虑为污染菌。本次共分离出真菌26株，儿童1株，成人25株，主要为白色假丝酵母菌，这应与患者有严重外伤、血液肿瘤等基础疾病，且长期使用机械通气，并使用激素治疗，导致免疫功能下降有关，与黄廷廷等观点相符［11］。

本次成人分离的病原菌对喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）及氨基糖苷类抗生素（阿米卡星、庆大霉素）的耐药率高于儿童分离的病原菌，这可能与喹诺酮类抗生素影响骨骼发育、氨基糖苷类抗生素具有肾毒性及耳毒性，临床上儿童较少使用有关。本次未发现万古霉素、利奈唑胺耐药菌株，而国外已有万古霉素耐药菌株的报道［12］，ICU作为耐药菌株的高发科室，临床用药仍需谨慎。儿童与成人分离的葡萄球菌属对青霉素G均表现为高度耐药，而金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率，成人（58.1%）显著高于儿童（15.4%），应当引起重视。革兰阴性菌方面，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）耐药率（儿童44.4%、成人41.3%）均高于大肠埃希菌（儿童0、成人16.7%）。研究表明，碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌BSI的发病率不断上升［13-14］，这与临床上治疗革兰阴性菌BSI危重患者常采用多联抗生素从而导致菌群失调有关，是产生耐药菌株的危险因素［15］。革兰阴性菌对碳青霉烯耐药的主要原因是由于产碳青霉烯酶，其根据作用机制以及氨基酸序列不同分为丝氨酸酶（A类、D类）及金属酶（B类）3种，其中A类酶主要是KPC酶，成人流行报道多见［16］，而儿童群体碳青霉烯耐药主要是产金属酶［17-18］。国内外通过体外药物敏感性实验表明，针对碳青霉烯耐药肠杆菌属病原菌最有效的抗生素是多粘菌素、替加环素联合治疗［19］，但替加环素因为牙齿染色原因不推荐18岁以下儿童使用。目前普遍认为，单使用多粘菌素在儿童中较为安全［20］。

CRP是一种急性时相反应蛋白，是反应机体炎症反应的敏感指标，在机体受到致病菌入侵或炎症刺激时迅速升高。IL-6主要由T淋巴细胞、B淋巴细胞、巨噬细胞合成，可调节多种细胞的生长和分化，是炎性反应的起始因子，并同时增加CRP的合成与分泌［21］，可以经革兰阴性菌产生的内毒素诱导大量合成释放，且在病原菌感染后迅速升高，并维持高峰8～24 h［22］，临床医生可结合患者症状考虑BSI的可能性并合理用药。儿童WBC显著高于成人，这可能儿童正常WBC即高于成人有关。有国外学者指出，BSI患者外周血中杆状核中性粒细胞出现增多。儿童医院要求规定对WBC超过25×109/L进行镜检，结果表明绝大部分患儿出现核左移现象，印证了这一观点。成人PCT显著高于儿童，这主要与因为成人分离的致病菌主要为革兰阴性菌有关，革兰阴性菌的细胞壁含有脂多糖成分，能黏附细胞产生大量内毒素，是诱导机体生成PCT的主要成分。PCT在鉴别革兰阴性菌与革兰阳性菌BSI时具有重要意义，由于PCT诊断细菌感染的高敏感度和特异性，临床上可通过PCT水平选择抗生素治疗细菌感染。因此，当怀疑BSI时应进行全面的实验室检查并结合临床症状及时进行判断，可以有助于控制病情及改善预后。

总之，儿童与成人BSI在病原菌分布、耐药性、部分实验室指标存在较大差异。ICU患者多有严重基础疾病、免疫功能低下，临床上应对血培养阳性患者持续监测，合理使用抗生素，同时重视院感管控，杜绝院内感染发生，以期达到最佳治疗效果。