渐进式射频消融术中完成环双侧肺静脉前庭线性消融后房颤未转律的患者静脉给予尼非卡兰转复效果观察

杨志刚，陶四明，魏巍，贾吉，陈珊珊，代华磊，普顺华

云南大学附属医院心内科，昆明650021

持续性心房颤动目前尚无统一的射频消融治疗方案，主要以环双侧肺静脉消融达到电隔离为基石，辅以附加线性消融和碎裂电位消融为补充方案［1-3］，包括环双侧肺静脉前庭线性消融、左心房顶部线消融、二尖瓣峡部线消融、三尖瓣峡部线消融（2C+2L或2C+3L，即环肺静脉前庭消融2个圈+2条线或3条线）等。多数持续性心房颤动患者射频消融术后即刻并不能转复为窦性心律，需电复律或药物复律来转复为窦性心律，再进一步验证消融线是否完全阻滞以及行高密度标测后行左心房基质改良。心房颤动渐进式射频消融术是在环双侧肺静脉前庭线性消融的基础上，如果患者不能转复为窦性心律，再进行其他线性消融，包括左心房顶部线消融、二尖瓣峡部线消融、三尖瓣峡部线消融，如果仍不能转复为窦性心律，则使用药物或电复律转复为窦性心律。然而电复律可能导致三维标测系统模型移位，增加手术时间及手术风险。尼非卡兰是一种单纯的新型钾离子通道阻滞剂［4］。本中心电生理团队前期相关研究［5］提示，与胺碘酮相比，射频消融术中使用尼非卡兰具有良好的转复窦性心律效果，转复时间短，具有良好的安全性。本研究观察了渐进式射频消融术中完成环双侧肺静脉前庭线性消融后房颤未纠正的患者静脉给予尼非卡兰转复效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年7月—2020年7月云南大学附属医院收治的76例持续性心房颤动患者，均接受渐进式射频消融术治疗；其中36例（A组）完成环双侧肺静脉前庭线性消融后心房颤动未转为窦性心律，即静脉给予尼非卡兰进行药物转复；40例（B组）完成环双侧肺静脉前庭线性消融后心房颤动未转为窦性心律，即行左房顶部线消融、二尖瓣峡部线消融，心房颤动仍未纠正，即静脉给予尼非卡兰进行药物转复。A组患者中，男24例、女12例，年龄（64.6±9.6）岁，有吸烟史21例、有饮酒史20例、合并高血压27例、合并冠心病6例、合并糖尿病6例，房颤病程［12.5（10，18.5）］个月，左心房前后径（41.6±7.7）mm；B组患者中，男22例、女18例，年龄（65.1±9.9）岁，有吸烟史19例、有饮酒史19例、合并高血压29例、合并冠心病7例、合并糖尿病7例，房颤病程［13（11，21.75）］个月，左心房前后径（42.3±6.3）mm；两组患者基本资料有可比性（P均>0.05）。患者术前均签署知情同意书，告知术中可能使用尼非卡兰、电复律。

1.2 尼非卡兰应用方法 两组患者在射频消融后即给予尼非卡兰注射液负荷量（0.3 mg/kg）静脉注射，5 min内注射完毕，之后予0.4 mg/（kg•h）尼非卡兰静脉泵入维持，持续20 min。

1.3 观察指标 ①两组患者应用尼非卡兰后转复情况，包括窦性心律、规律性心房扑动、仍为心房颤动；②手术时间、X射线透视时间等手术指标；③心包填塞等手术并发症；④早期房性心律失常复发情况：射频消融术后3个月内发生心房颤动、心房扑动、房性心动过速，如持续时间≥30 s，则视为早期房性心律失常复发。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料呈正态分布时以表示，比较用t检验；计量资料呈非正态分布时以中位数［M（P25，P75）］表示，比较用Mann-Whitney检验；计数资料比较用χ2检验或Fis h er精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者应用尼非卡兰后转复窦性心律者19例、规律性心房扑动者14例、仍为心房颤动者3例，B组患者应用尼非卡兰后转复窦性心律者22例、规律性心房扑动者12例、仍为心房颤动者6例，两组患者应用尼非卡兰后转复情况相比，P>0.05。

A组患者手术时间（172.3±34.7）min、X射线透视时间（27.6±10.8）min，B组患者手术时间（201.0±40.1）min、X射线透视时间（35.8±9.8）min，两组相比，P均<0.05。

A组患者发生心包填塞0例、早期房性心律失常复发11例，A组患者发生心包填塞1例、早期房性心律失常复发12例，两组相比，P均>0.05。

3 讨论

维持心房颤动的重要基质是前庭基质，环双侧肺静脉前庭线性消融是心房颤动射频消融治疗的基石，对前庭基质改良在房颤转复后窦律维持中具有重要的作用。有研究［6］提出，左心房基质亦可能与部分房颤消融术后复发相关。窦性心律下左心房低电压区的存在可能与心房基质纤维化、心房肌排列紊乱、电偶联差传导延缓以及传导的不均一性等有关，这些低电压区被认为是评估心房疾病进展和预后的预测因子［7］。另有研究［8］显示，左心房存在瘢痕可能与心房颤动射频消融术后复发相关，但并不清楚左心房基质对心房颤动复发的影响。这是由于部分低电压标测在房颤节律下进行，并非正常窦性传导性下的低电压区，有些低电压区可能在恢复窦性心律后不复存在。

蔚有权等［9］研究结果提示，对于非阵发性心房颤动患者，在双侧肺静脉前庭电隔离及三尖瓣峡部阻滞的基础上，给予电复律后在窦性心律下标测出左心房基质，针对性进行个体化基质改良，较步进式消融策略的手术时间和透视时间缩短，消融成功率提高，术后房速发生率低。何利伟等［10］研究结果显示，环肺静脉前庭消融对前庭基质的改良提高了尼非卡兰的转复成功率。此外，OKISHIGE等［11］对42例持续性房颤患者在静脉注射尼非卡兰前后经心内电极导管进行了电复律，结果显示在应用尼非卡兰后显著提高对持续性房颤患者的电复律效果，且没有严重的不良反应。本中心前期研究提示，尼非卡兰与胺碘酮相比具有良好的转复效果，转复时间短，具有良好的安全性［5］。

本研究通过对持续性心房颤动患者行渐进式射频消融术不同阶段给予静脉应用尼非卡兰进行干预，提示在持续性心房颤动渐进式消融术式中完成环双侧环肺静脉消融后仍为心房颤动者应用尼非卡兰较完成环双侧肺静脉前庭消融、左房顶部线消融、二尖瓣峡部线消融后仍为心房颤动者应用尼非卡兰可以缩短手术操作时间、减少透视时间；手术并发症心包填塞发生率、早期房性心律失常复发情况无显著差异。两组患者应用尼非卡兰后转为窦性心律情况提示，对于病程较长的持续性心房颤动患者增加左房顶部线消融、二尖瓣峡部线消融并不能显著增加窦性心律转复成功率。临床工作中常有心房颤动、心房扑动同时存在，应用尼非卡兰使心房颤动转为规律性房扑，虽不能直接转复窦性心律，但使此类心律失常的特征及机制更易识别，有利于对其折返环路标测及关键峡部进行干预，从而消融策略个体化；另外应用尼非卡兰具有良好的转复效果，转复时间短，具有良好的安全性，避免使用电复律转复导致三维标测系统模型移位、增加手术时间及手术风险。

持续性心房颤动目前尚无统一的射频消融治疗方案，主要以环双侧肺静脉消融达到电隔离为基石，辅以附加线性消融和碎裂电位消融为补充方案［1-3］。虽然辅助消融方案带来更高的成功率，但也导致消融术后房性心动过速和心房扑动发生率明显增加。模板式的射频消融方案（2C+2L或3L）虽然能增加一定比率的单次即刻成功率，部分患者可能手术结束电生理机制仍不明确，术者为消融而机械式消融。渐进式射频消融方案让治疗个体化，对行渐进式消融患者在完成双侧环肺静脉消融后仍为房颤者给予静脉应用尼非卡兰有助于剥析电生理机制，消融进一步个体化、精细化，减少不必要的手术操作时间及风险，避免过度消融及术后房性心律失常的发生。

综上所述，与完成环双侧肺静脉前庭线性消融、左房顶部线消融、二尖瓣峡部线消融后仍为心房颤动的持续性心房颤动患者相比，在完成环双侧肺静脉前庭线性消融后发现患者仍为心房颤动时静脉应用尼非卡兰，可减少手术时间和X射线透视时间，且不影响转复效果。持续性心房颤动患者行渐进式消融术完成双侧环肺静脉消融后仍为心房颤动后给予静脉应用尼非卡兰有助于剥析电生理机制，消融方案进一步个体化、精细化，减少不必要的操作时间及风险。本研究探索持续性心房颤动患者射频消融治疗方案由复杂向简单化，模板式向个体化、精细化的转变对手术时间、X射线透视时间、手术并发症以及观察3个月内早期房性心律失常复发病例情况，由于研究病例数偏少、观察时间短，仍需要多中心、大样本，中远期临床观察，以积累更多的临床经验，指导临床工作。