经尿道刀口变向钬激光膀胱黏膜剥脱术治疗女性腺性膀胱炎临床观察

龙蠡，唐汇龙，杨华伟，蔡蔚，谢晓，谭谈，谢海平

湖南中医药大学第一附属医院泌尿外科，长沙410007

腺性膀胱炎是一种以膀胱尿路上皮异常增生或化生为主要病理特征的疾病，临床女性发病率远高于男性［1］。部分学者［2］认为腺性膀胱炎是癌前病变，目前国内治疗方案主要包括非手术病因治疗、膀胱灌注及手术局部治疗［3］。腺性膀胱炎的手术治疗以破坏病变黏膜的各种烧灼、电切或者汽化手术为主。经尿道等离子汽化术（transurethral plasma vaporization，TUV）的手术设备购置门槛低，具有术中操作简单、学习曲线短、术中术后并发症少、安全性高、术后疗效相对确切等优点，已逐渐成为腺性膀胱炎的主要手术方式，但TUV可能存在病变组织遗漏、残留、粉碎组织种植及手术相关并发症等问题。整片状清除病损黏膜的膀胱黏膜剥脱术可有效避免上述情况，但目前本术式主要用于非浸润性膀胱癌的开放手术治疗，受手术技术和设备的限制，尚未在经尿道腔内手术中实施。研究［4］显示，经尿道刀口变向钬激光膀胱黏膜剥脱术（transurethral holmium laser bladder mucosal exfoliation，THoLBMS）可有效利用钬激光爆破能，结合膀胱病损黏膜剥脱术理念，具有分离层面清晰的独特优势，治疗腺性膀胱炎效果较好。本研究观察THoLBMS治疗女性腺性膀胱炎的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1—2020年9月在湖南中医药大学第一附属医院接受手术治疗的腺性膀胱炎女性患者67例，年龄24～65（38.2±10.5）岁。所有患者均有不同程度的尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激症状，13例伴血尿、8例伴耻骨下及会阴部坠胀不适、2例伴夜尿增多，无合并膀胱结石患者，所有患者均接受膀胱镜检并经病理检查确诊。纳入标准：①符合腺性膀胱炎症状，经实验室及影像学检查证实、膀胱镜检查及病理检查确诊；②保守治疗无效；③签署研究知情同意书；④术后能配合完成随访及复查。排除标准：①患有其他疾病影响疗效判断；②随访期间采取其他影响疗效判断的治疗；③患有严重疾病或精神病史；④不能服从随机分配配合治疗；⑤不能配合完成随访及复查。35例患者接受THoLBMS治疗，记为THoLBMS组，患者年龄（38.1±10.7）岁，术前膀胱炎症量表（ICSI）评分（15.3±6.2）分；膀胱镜下见病变仅局限于膀胱三角区者26例，3例病变累及膀胱颈及后尿道，4例累及前后壁或侧壁，2例累及输尿管开口；24例为滤泡增生水肿型，6例为乳头状瘤型，1例肠腺瘤型，4例炎性增厚型。32例患者接受TUV治疗，记为TUV组，患者年龄（38.3±10.3）岁，术前ICSI评分（15.8±5.9）分；膀胱镜下见23例病变仅局限于膀胱三角区者，3例病变累及膀胱颈及后尿道，4例累及前后壁或侧壁，2例累及输尿管开口；23例为滤泡增生水肿型，5例为乳头状瘤型，1例肠腺瘤型，3例炎性增厚型。两组患者一般资料无统计学差异（P均<0.05）。所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 治疗方法 THoLBMS组患者接受THoLBMS治疗。患者硬膜外麻醉下取截石位，经尿道置入刀口变向钬激光剜除镜，连接刀口变向钬激光激光鞘。剜除镜采用德国Tekno公司刀口变向钬激光剜除镜，激光鞘采用美国Trimedyne公司可旋转激光鞘，调整功率为40～60 W，0.9%生理盐水灌洗。检查膀胱内壁、双侧输尿管、膀胱颈及尿道内口，确定病变位置及范围后，在病变黏膜周围1 cm处环形标记确定剥脱范围。利用激光切割左右切开视野近端病变黏膜至肌层，调整激光鞘深度，潜行至黏膜与肌层间隙，旋转激光鞘，调整激光作用方向使激光平行于黏膜下间隙，利用刀口变向钬激光爆破能纯钝性剥离，如遇到黏膜下层与肌层黏连严重者可调整激光贴近肌层予以锐性分离，直至病损黏膜完全剥离。检查创面并彻底止血，冲洗器冲出标本并整块送病理检查。

TUV组患者接受TUV治疗。患者硬膜外麻醉下取截石位，经尿道置入电切镜。电切镜采用德国Wolf公司等离子电切镜，调整功率为40～50 W，0.9%生理盐水灌洗。检查膀胱内壁、双侧输尿管、膀胱颈及尿道内口，确定病变位置及范围后，在病变黏膜周围1 cm处采用电凝环形标记确定汽化切除范围，再予以汽化切除病损黏膜至浅肌层，检查创面并彻底止血，冲洗器冲出标本并送病理检查。

两组患者术中发现累及输尿管口附近1 cm内者均先予以输尿管镜下留置输尿管内支架管后再行手术处理病损黏膜。术后均留置三腔气囊导尿管行持续膀胱冲洗。术后膀胱冲洗肉眼下无明显血尿时停止持续冲洗，可下床活动且已停膀胱冲洗即拔除导尿管，拔除导尿管后观察24 h出院。留置输尿管患者出院后1个月拔除输尿管内支架管。

1.3 手术相关指标观察及疗效评价 收集患者手术时间、术后膀胱冲洗时间、留置导尿管时间及住院时间。观察患者手术过程中有无膀胱穿孔及闭孔反射。术前、术后2 h内抽取患者静脉血查血红蛋白（HGB）和Na+，计算术前术后变化值。观察患者术后有无出现膀胱刺激征状出现。术后6个月时对回院患者进行随访，使用ICSI对患者膀胱炎症进行评分并复查膀胱镜，膀胱镜检时取原切除范围附近或可疑病灶组织送病理检查。疗效评价分为有效、无效。有效：术后6个月时ICSI评分0～11分，膀胱镜检无肉眼改变或仅见散在少量滤泡及炎性改变黏膜，病理检查为正常黏膜；无效：术后6个月时ICSI评分≥12分，或明显肉眼血尿，或膀胱镜检可见明显病变黏膜且病理检查为腺性膀胱炎。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料呈正态分布时以表示，两组间比较采用独立样本t检验；计量资料呈非正态分布时以中位数［M（P25，P75）］表示，比较用Mann-Whitney U检验；计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

THoLBMS组患者治疗有效34例、无效1例，TUV组患者治疗有效26例、无效6例，两组相比，P<0.05。

THoLBMS组患者手术时间（20.5±11.3）min、术后膀胱冲洗时间4.1（1.0，5.7）h、留置导尿管时间（31.2±6.7）h、住院时间3.5（3.0，4.0）d，术中出现膀胱穿孔0例、闭孔反射0例，术前术后HGB变化值为0.6（0.2，1.0）g/L、术前术后Na+变化值为（2.9±1.3）mmol/L，术后出现膀胱刺激征1例，术后6个月时ICSI评分2.4（1.0，3.2）分；TUV组患者手术时间（22.6±12.1）min、术后膀胱冲洗时间4.8（1.0，7.7）h、留置导尿管时间（34.3±7.1）h、住院时间3.9（3.0，4.0）d，术中出现膀胱穿孔1例、闭孔反射3例，术前术后HGB变化值为1.1（0.5，1.5）g/L、术前术后Na+变化值为（3.1±1.8）mmol/L，术后出现膀胱刺激征6例，术后6个月时ICSI评分5.5（3.0，8.0）分；其中THoLBMS组患者术前术后HGB变化值、术后出现膀胱刺激征者、术后6个月时ICSI评分与TUV组相比，P均<0.05。

3 讨论

腺性膀胱炎是一种膀胱黏膜尿路上皮异常增生或化生病变，以尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难为主，伴或不伴耻骨下会阴部疼痛不适为主要临床表现，常见致病因素包括慢性尿路感染、梗阻、物理或化学刺激等［5］。腺性膀胱炎的致病机制目前尚不清楚，国内学者比较认可的机制学说有：①胚胎起源说；②Pund退化学说；③上皮组织转化学说［6］。多数学者认为其病理变化过程是一个渐进式发展过程，即经历膀胱正常黏膜→移行上皮单纯增生→Brunn芽→Brunn巢→囊性膀胱炎→腺性膀胱炎的过程［7］。部分学者［8］认为腺性膀胱炎是癌前病变，因而临床上越来越重视其诊断及治疗。近年国内研究学者［9］认为，腺性膀胱炎是否系癌前病变与其病理分型相关，其治疗亦应根据其病理分型采取更为个性化的治疗，更强调病因治疗。部分患者因其临床症状严重影响了患者生活质量及病情易复发，对于病因及保守治疗无效的患者，仍需采取手术局部治疗，目前手术治疗方式主要有经尿道膀胱黏膜电切、电灼、汽化，及近年随着激光医学发展出现各类激光汽化切除术［10］。上述手术方式均以碎片化破坏病损黏膜为主，可能存在病损组织细胞遗漏、残留及碎片组织种植可能，为疾病的复发埋下隐患。局限于科技发展及手术方式限制，在切除病损组织时不可避免的对切除范围周围黏膜及膀胱肌层造成一定的损伤，为切除区域黏膜修复增加难度，从而不同程度的增加术后相关并发症。理想的手术方式应为参照“无瘤原则”整块黏膜清除减少组织细胞残留及种植，且尽量减少对肌层及周围组织损伤以利于创面修复。

刀口变向钬激光特点在于光纤前端有金属外鞘包裹，前端内置镜片可改变激光方向，术中通过调整激光方向，从而达到有效分离钬激光的切割作用和爆破作用［4］，其最大优势在于通过调整激光方向可纯爆破能钝性分离层面且对分离层面无损伤，层面清晰不易丢失。我科首创并已广泛开展经尿道刀口变向钬激光前列腺剜除术（THoLEP）、经尿道刀口变向钬激光膀胱肿瘤整块剜除术（THoLRBT）等手术，并已证明其在前列腺增生及膀胱肿瘤治疗中具有明显优势［11-12］。

刀口变向钬激光膀胱黏膜剥脱术系我院首创术式，其利用刀口变向钬激光可有效分离钬激光的切割和爆破作用，在处理病损黏膜的时候，可通过旋转刀头单纯利用钬激光爆破能或金属外鞘钝性分离黏膜和浅肌层，在分离过程中调整激光方向使其平行于分离层面，既不直接作用于分离的病损黏膜也不直接作用于肌层，保持黏膜的完整“掀贴纸”式剥脱，同时最大限度的降低对肌层的损伤；对于部分黏连区域及病损周边组织，结合钬激光的切割作用，可保持快速有效的切割完全，无需反复多次重复汽化切除，且钬激光的穿透作用仅0.4 mm［13］，对周边组织黏膜损伤极小。

本研究对比了THoLBMS和TUV在腺性膀胱炎中的应用效果，通过研究结果发现，两组在手术时间、术后冲洗时间、留置导尿时间及住院时间均无统计学差异（P均>0.05），但THoLBMS组术后HGB浓度下降值明显低于TUV组，有统计学差异（P<0.05）。分析考虑刀口变向钬激光可钝性剥脱病损黏膜，分离层面清晰，分离过程中可行预止血且对肌层几乎无损伤，大大降低了出血的概率；另一方面，刀口变向钬激光可通过调整激光方向实现点对点精准止血，大大提高了止血效率，降低了出血时间。但由于腺性膀胱炎手术整体创伤相对较小，其减少出血的优势尚不足以在相关时间上体现。通过研究结果发现，TUV组发生闭孔反射3例、膀胱穿孔1例，而THoLBMS组无此类病例。分析系由于刀口变向钬激光手术过程无电流通过，但因整体发生概率低、样本量少。对比术后出现膀胱刺激征发生率发现，THoLBMS组远低于TUV组，系由于THoLBMS在清除病损组织时类似“掀贴纸”整体一次性剥脱，且在术中利用刀口变向钬激光的优势，对肌层及周围组织创伤更小；而TUV在清除病损组织时则类似于“刮贴纸”，为尽可能的破坏病损组织细胞，需在同一创面反复多次汽化切除烧灼，且其热损伤穿透深度也远高于钬激光［14］，从而导致肌层及周围组织手术急性损伤远远高于THoLBMS，增加了术后膀胱刺激征症状的发生率。研究结果发现，THoLBMS组术后6个月时ICSI评分、术后无效率远低于TUV组。一方面，THoLBMS在清除病损组织时基本依靠纯钝性分离且系一次性剥脱，激光自身损伤又小，对于切除部位的肌层组织及周边正常黏膜损伤小，能更好的完成创面修复；而TUV在清除病变组织时为尽可能破坏病变组织细胞，需在病变范围内反复多次汽化切除烧灼，加上等离子热损伤大大高于钬激光，增大了创面修复难度，降低了术后症状改善水平。另一方面，THoLBMS是将病损黏膜整块剥脱，手术部位基本无病变组织细胞残留的可能，唯一潜在复发风险在于其原发致病因素未完全解除或肉眼下不可见的潜在病变组织；而TUV在汽化切除过程中基本系破坏性碎片化清除病变组织，可能存在病变组织细胞遗漏残留可能，其切除碎片组织亦可能存在一定的种植可能，从而大大增加了其复发率。

综上所述，THoLBMS具有完整剥脱病损黏膜、降低病变组织细胞残留种植概率、视野清晰下预止血及点对点快速精准止血减少出血量、钝性分离病变黏膜对创面肌层及周围组织损伤小加快创面修复的优点，相对于TUV，THoLBMS治疗女性腺性膀胱炎疗效好、出血少、并发症少，具有更大优势，值得临床进一步广泛推广。