腺性膀胱炎的研究进展

安云昭　孙兆林

【摘要】通过查阅国内外有关腺性膀胱炎研究进展的文献，从腺性膀胱炎的发病机制、与膀胱肿瘤的相关性、临床诊断及治疗等方面进行综述，以期为临床治疗提供参考。

【关键词】腺性膀胱炎；研究进展

【中图分类号】R694+.3【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）10-0028-03

腺性膀胱炎（Cystitis glandularis，CG），又称为囊腺性膀胱炎（Cystitis cystica，CC），是以反复发作的尿频、尿急、尿痛、夜尿增多、尿失禁、遗尿、耻骨上区及会阴不适、下腹部坠胀、性交痛、每次尿量减少以及血尿等为主要临床表现的慢性膀胱疾病。1887年Von limbeck[1]首次描述了腺性膀胱炎。

1流行病学

1968年，有文献报道腺性膀胱炎发病率仅为0.1%～1.9%，认为其好发于女性，并认为是因女性易发生泌尿系感染所致[2]。但近年来通过一些学者的大量研究表明，腺性膀胱炎的发病率远高于此，由尸检时发现的膀胱黏膜的腺性膀胱炎的病理改变发生率为89%，男女发病比例差异无统计学意义[3-4]。

2病因学

目前腺性膀胱炎的病因及发病机制尚未明确，组织转化可能是其病因。正常膀胱粘膜覆盖移行上皮，部分上皮转化为鳞状上皮或腺上皮，称为组织转化。腺性膀胱炎属膀胱粘膜组织转化性病变。膀胱粘膜腺上皮的来源有以下几种学说。

2.1上皮组织转化说在慢性刺激因素作用下，移行上皮组织转化为腺上皮，通过分泌粘液而达到自身保护目的。常见的慢性刺激因素包括感染、梗阻、物理刺激（结石、异物等）和化学致癌物等。慢性刺激使黏膜上皮形成上皮芽，伴有上皮芽的移行上皮细胞向下增殖，被挤压于黏膜固有层而形成移行上皮巢，即所谓的 Brunns′s巢[5] 。Brunns′s巢逐渐进展为腺性膀胱炎[6]。但是，Weiner等[7] 观察了100例肉眼观大体正常的膀胱标本，其中看到Brunns′s巢及腺性膀胱炎分别为89%及80%，仅1例既无Brunns′s巢亦无腺性膀胱炎。Walther等[8]观察了125例，其中看到Brunns′s巢及腺性膀胱炎分别为93.6%和71.2%，仅8例既无Brunns′s巢亦无腺性膀胱炎。这些研究表明，Brunns′s细胞巢的存在是正常的，但有感染等刺激因素作用时，可能会发生增生或变异。但以上结论只能作为推断，尚没有更直接的证据来支持。

2.2胚胎起源学说在胚胎期原始泄殖腔逐渐分离成直肠和泌尿生殖窦。但是脐尿管关闭异常会导致脐尿管囊或巢，或为泄殖腔分化时肠上皮残留，即细胞巢。Foot[9]和Emmett等[10] 也认同这一观点。但Weeler等[11] 指出，在输尿管及肾盂部位亦可发生囊性输尿管炎及囊性肾盂炎，甚至腺性输尿管炎及腺性肾盂炎，所以胚胎残余学说似乎有不合理的一面。

2.3Pund 退化学说此学说存在于很多临床疾病的研究中，即认为当正常组织失去了原有的功能后，就会退化到进化过程的上一个阶段，但此学说并无临床证据。

2.4其他巫嘉文等[12]认为腺性膀胱炎与人类乳头状瘤病毒（HPV）感染有关。有学者认为腺性膀胱炎的发生同体内的代谢异常和营养状态有关[13]。同时有学者提出盆腔脂肪过多的积聚使淋巴和静脉回流不畅造成黏膜下水肿，这可能会使膀胱黏膜局部环境中富含蛋白性液体，为组织增生提供了营养性介质[14]。还有学者认为前列腺增生症与腺性膀胱炎也存在某种联系[15]。

总之，以上的观点都缺乏足够的证据来阐明腺性膀胱炎的病因。目前大多数学者认为腺性膀胱炎与膀胱的慢性炎性刺激、结石、梗阻、神经源性膀胱及膀胱外翻等疾病有关。认为腺性膀胱炎的发生和发展是一个渐变的过程：移行上皮单纯增生→Brunn′s芽→Brunn′s巢→囊性膀胱炎→腺性膀胱炎。因此对于腺性膀胱炎的发病机制还需要进一步的研究。

3病理学

腺性膀胱炎在病理学可以分为以下四种类型[16-18]：移行上皮型：泌尿上皮巢呈圆形或卵圆形，形态相对规则，腺腔大小不一，腔缘整齐，囊状扩大的腺腔内有浓缩分泌物或尿酸盐结晶；肠上皮型：膀胱黏膜的腺体上皮内可见类似直肠粘膜内的杯状细胞，有时可见局部泌尿上皮化生，并且能够分泌黏液；前列腺上皮型：腺腔较大，皱壁较多而高低不等，腺上皮呈单层柱状、立方或假复层柱状、腺上皮表面有不规则微绒毛，细胞内有丰富的粗面内质网和分泌颗粒，腺上皮与间质之间有胶原样基膜；移行-前列腺上皮混合型：镜下同时存在Brunn′s巢和前列腺腺组织转化结构。有学者[19]统计了其所在医院20年间收治的154例腺性膀胱炎患者，发现其中移行上皮型占63%， 肠上皮型占25%，前列腺上皮型占9%，移行-前列腺上皮混合型占3%。

4与膀胱癌的关系

自从人们认识到腺性膀胱炎这种疾病以来，其是否为膀胱癌的癌前病变一直存在广泛的争议。现就此热点问题从以下三个方面进行阐述。

4.1分子生物学肿瘤的发生离不开基因的突变，假设腺性膀胱炎与膀胱癌存在着联系的话，那么这两种疾病在膀胱黏膜上皮的基因变化上一定存在一致性。THRASHER等[20]应用免疫过氧化酶分析技术检测了结肠腺上皮蛋白单克隆抗体7E12H12在腺性膀胱炎及膀胱腺癌组织中的表达，发现这种蛋白在腺性膀胱炎和腺癌中的表达一致，提示腺性膀胱炎是膀胱癌的癌前病变。周兴等[21]研究表明ras蛋白在腺性膀胱炎和腺癌中的表达趋于一致，并且ras基因高表达的腺性膀胱炎患者发生腺癌的危险性明显增高，提示腺性膀胱炎的发生与癌变转化过程可能存在相同的基因调控机制。

4.2病理形态学腺性膀胱炎为膀胱粘膜的增生性病变，可发生在整个尿路上皮系统。有学者认为腺性膀胱炎在20岁以上的人群中很常见。如 Wiener[7]等报道了100例外观正常膀胱的尸检情况，年龄12 d～101岁，Brunn′s巢和腺性膀胱炎的出现率分别高达89%和60%。陈志强等[22]在进行尸检时发现了相同的情况。以上研究说明，膀胱组织转化性病变是一种常见的病理改变。腺性膀胱炎的发病率很高，而大部分患者无明显的临床症状，这可能说明其移行上皮一种良性的可逆性改变，当去除了诱发因素后，腺性膀胱炎可以自行消退。因此，腺性膀胱炎与膀胱癌无明显的关联，不能将其视为膀胱癌的癌前病变。

4.3流行病学目前已有不少腺性膀胱炎患者最终将发展为膀胱癌的报道。姚友生等[23]报道458例患者的临床研究有2例Brunn′s巢上皮细胞出现腺癌病变，5例有膀胱移行上皮癌病史。据此认为腺性膀胱炎可进展为腺癌，又可和膀胱腺癌伴发，但腺性膀胱炎发生癌变的几率不高。Smith等[24]对136名腺性膀胱炎进行了随访研究，随访时间7d至23.7年（中位时间2.6年，平均4.4年），只有1位在证实为囊腺性膀胱炎CCEG的初次活检后的第3个月发展成为尿路上皮癌，但这位患者患有上尿路的尿路上皮细胞癌。他们认为随访结果并不支持腺性膀胱炎具有癌变倾向。两者之间的伴发可能为偶然现象，无必然关系；同时也提出腺性膀胱炎是否为癌前病变需要进一步研究。从流行病学角度讲，要想证明某种病变为癌前病变，最具有说服力的方法为前瞻性队列研究，目前为止，未发现应用此种方法的研究报告。另外，尚无研究能证实腺性膀胱炎与膀胱癌有相似的危险因素，故这不能说明腺性膀胱炎就是膀胱癌的癌前病变。

5临床表现

腺性膀胱炎临床表现无特征性，主要表现为反复发作的尿频、尿急、尿痛，常伴下腹部疼痛、坠胀不适、镜下血尿或偶有肉眼血尿等，抗感染治疗效果不佳，病程多大于一年。有文献[25-26]显示：各种症状可独立存在也可同时存在，比例大致为尿频（81%）、尿急（67%）、尿痛（22%）、血尿（46%）、肉眼血尿（24%）。

6诊断方法

目前对于腺性膀胱炎的诊断方法可选择影像学（膀胱彩超、膀胱 CT等），但想要确诊必须要行膀胱镜检查及病理活检。

6.1膀胱镜检查及病理活检膀胱镜检查及病理活检为诊断腺性膀胱炎的金标准。膀胱镜下的表现具有一定的特异性，病变多发生于两侧输尿管开口周围、膀胱三角区及膀胱颈部。膀胱镜下的表现主要有以下几种[27]；滤泡样：表现为片状浸润型的滤泡状水肿隆起或绒毛状增生，该类型最为常见；绒毛样水肿型：多发生在膀胱颈部，形似乳头状瘤，需行病理检查才能与膀胱乳头状瘤相鉴别；慢性炎症型：表现为局部黏膜粗糙、血管纹理增多及模糊不清，有时可见坏死出血；黏膜无显著改变型：该类型较少见，膀胱黏膜无明显异常，多在病理活检时发现，活检病理切片中发现黏膜固有层内存在Brunn′s 巢，就可明确诊断。

6.2影像学诊断可发现膀胱占位性病变，但特异性差。CT检查敏感性较高，当发现膀胱内占位性病变伴膀胱壁广泛增厚时，要高度怀疑本病，增强扫描对鉴别膀胱癌和腺性膀胱炎意义不大。

6.3其它相关辅助检查尿流动力学检测、尿常规等检查均不能确诊该病。

7治疗方法

目前该病尚无特效治疗方法，是否应该治疗及如何治疗等方面分歧很大。总结其治疗的方法大体有随访观察、手术治疗、药物灌注治疗、放射治疗和生物治疗等，多数采用综合治疗。

7.1随访观察部分学者认为[7-8]，腺性膀胱炎为良性病变，且为可逆性病变，不需特殊治疗，只要定期复查，并对症治疗即可。去除诱发因素后，腺性膀胱炎可自愈。

7.2非手术治疗有研究表明，腺性膀胱炎的病因主要是感染、梗阻、物理刺激（结石、异物等）和化学致癌物等长期刺激膀胱黏膜所致[28]，解除慢性刺激是治疗本病的关键，其治疗包括控制感染，解除梗阻，应用膀胱黏膜保护剂等，从而达到治疗腺性膀胱炎的效果。

7.3手术治疗①腔内手术：大多数学者都采取腔内手术，包括电切、电灼、激光等方法。腔内手术有操作简便、创伤小、手术时间短、恢复快、疗效确切等优点，已被广大医生及患者所接受。大量文献[23，28，29]报道了腔内治疗联合膀胱灌注治疗腺性膀胱炎病例。报道显示：经尿道腺性膀胱炎电切术后膀胱内灌注药物可以降低腺性膀胱炎的复发率，其灌注药物包括抗肿瘤类药物（丝裂霉素、表柔比星、羟喜树碱等）、增强机体免疫力药物（卡介苗、干扰素）、其他药物（0.5%硝酸银、高锰酸钾溶液、2%硼酸溶液、类固醇等），但其机制尚不明确。有报告[30]指出，腺性膀胱炎手术治疗后是否行抗肿瘤膀胱灌注与预后及复发没有明显相关性。②开放手术：膀胱部分切除术、膀胱全切术等开放手术仅用于膀胱内病变范围较广，浸润深度较大，并疑似有癌变的患者[32]。目前极少应用。

7.4其它治疗①放射治疗：国内凌桂明[31]首次报道采用放射治疗腺性膀胱炎。选择5例经两次以上电切、汽化和术后灌注卡介苗且短期内复发的患者，采用直线加速器进行治疗，治疗后3～6个月症状开始明显缓解。但目前缺乏远期随访结果，疗效仍有待进一步的研究。②生物学治疗：随着分子生物学的发展，采用针对本病发生的分子生物学特点，经一定途径引入新基因以纠正或补偿基因失常，明显抑制了腺性膀胱炎组织的细胞分化与增殖，为腺性膀胱炎的治疗提供了新线索。

总之，腺性膀胱炎无明确的临床治疗指南，其治疗要个体化，以解除症状为主。要进行密切的随访，定期复查，明确有无恶性病变可能。一旦恶变，尽早积极干预。

8总结

腺性膀胱炎概念的提出已久，但对于其发病机制、治疗方案、预防措施、预后等问题仍没有研究透彻。膀胱镜活检是目前诊断腺性膀胱炎的标准。经尿道腺性膀胱炎电灼术辅以术后药物膀胱内灌注治疗为目前最常采用的治疗方法，且绝大多数治疗有效。随着现代医学对疾病的研究逐步深入，越来越多的学者对腺性膀胱炎是否为癌前病变，及电灼术后行膀胱灌注化疗的科学性、有效性提出了质疑，仍有待进一步研究。

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（收稿日期：2015.02.23）