六经辨证在新型冠状病毒肺炎诊治中的应用

王立石，石 鹏，黄黎明

(1.日中传统医学交流会，日本 上尾 3620047；2.空军第九八六医院，陕西 西安710054)

新型冠状病毒肺炎作为一种新型传染病，来势凶猛，自2019年12月以来，已经传播至全球多个国家和地区。由于采取了有力的隔离、防控和治疗措施，目前我国境内新冠疫情得到了有效控制。中医药在疫情防控中发挥了巨大的作用，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局相继制定和发布了多个版本新型冠状病毒肺炎的诊疗方案，其中试行第三版至第八版均包含了中医治疗相关内容，且各地方也根据当地人群特点陆续发布了中医药防治方案和有效方药。为归纳中医辨证论治的规律，总结中医抗疫的经验，提高中医诊治效率，笔者拟论六经辨证在新型冠状病毒肺炎诊治中的应用，厘清伤寒与温病之关系，揭示六经辨证之实质，以期为今后应对疫情，提供参考。

1 新型冠状病毒肺炎的病因病机

目前公布的诊疗方案，将新型冠状病毒肺炎归为“疫病”范畴[1]，病因是感受疫戾之气。治疗既有《伤寒论》经方，也有温病学方剂。伤寒派以清肺排毒汤为代表，该方临床有效率达90%左右[2-3]；温病派如三仁汤、达原饮、甘露消毒丹、银翘散等，也在临床中取得较好的效果[4]。

严格地讲，温病是广义伤寒论的一种。各试行版诊疗方案中将本病以卫气营血辨证，而处方则多为伤寒论之合方，并且各省因地制异，拟定了各自的方案[5-8]。从已发布的各版本诊疗方案来看，通过病理特点和病因病机分析方式认识本病。笔者认为，新型冠状病毒肺炎属于伤寒病范畴。从发病时间看，新型冠状病毒肺炎流行于冬春季，而温病多发于夏秋季。新型冠状病毒肺炎起病多有恶寒、发热的表证，病情演变符合六经传变规律；从西医描述来看，本病起于上呼吸道，且多侵犯下呼吸道引起肺实质改变和多脏器损害，导致重症呼吸衰竭，甚至多脏器功能衰竭而死亡。而温病起病不恶寒或较轻微，主要表现为上呼吸道症状如咽炎、结膜炎、咽峡炎，肺部以肺间质炎症为主，少见呼吸衰竭等危重症。冬春季引起伤寒的病毒主要有鼻病毒、流行性感冒病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒；而引起夏秋季温病主要是腺病毒、埃可病毒与柯萨奇病毒。腺病毒感染近年也有局部小规模流行，临床症状大都很轻。非典、MERS、新型冠状病毒肺炎、流感、禽流感这些一般发生于冬季的流行病，虽然病毒不同，但起病一般有外感症状，随后多出现肺实质炎性改变，重者呼吸功能衰竭，甚至多脏器功能衰竭,以致死亡。这类疾病从中医学角度来说可以命名为“新伤寒病”。

从古到今，这类发生于冬春季的疾病一直都有流行，医圣张仲景当时遇到的可能正是这种情况，医圣总结了汉以前的医学成果，写了第一部治疗急性发热性疾病专著《伤寒论》，使这类疾病有了系统的辨证论治方法，使中医治疗达到了前所未有的高度。当今社会，由于人口高度集中，流动频繁，这类新伤寒病流行不会是偶然的，且防治比当时医圣遇到情况更加繁杂。因此，温故而知新，重新认识《伤寒论》六经辨证具有现实意义。

2 六经辨证实质

伤寒论将疾病分为六种，即三阳证、三阴证。但是，阳证和阴证与后世所说的阳证和阴证有所不同，后世医家所说的阴阳，主要考虑寒和热的变化。伤寒论中没有明确提出六经辨证的说法，是后世医家为区别其他辨证方法，根据三阳与三阴病的诊治规律总结而成。对六经辨证实质的认识，有经络学说，也有气化学说。笔者认为，六经辨证的实质是脊柱功能在疾病过程中不断变化的外在表现，三阳证和三阴证是根据疾病存在的部位、脊神经的功能和免疫力(阳气)以及体内水液(阴液)代谢状态等进行分类，与经络有一定的关系，与气化学说有相似之处。

笔者认为，疾病导致脊柱从上向下发生病变，逐渐发展(传经)是为三阳证，即太阳病、少阳病、阳明病。到达骶髂关节后，再返回向上发展，脊椎与椎间盘的功能进一步恶化是为三阴证，即太阴病、厥阴病、少阴病。椎动脉是为脑干供血的主要动脉，而脑干是副交感神经的最高级中枢，当椎动脉受到颈椎的压迫时，会导致脑干功能的改变。脊神经中有发自脊髓至内脏器官的交通支，容易在出入椎间孔处受到压迫。

三阴证、三阳证和六经传变的机理是由椎动脉与副交感神经，脊神经与交感神经的功能下降所引起，并随着功能下降的程度而发生、发展与转归的。如果其功能恢复，疾病就会逐渐治愈。这也是用徒手推拿、点穴、拍打、刮痧等中医学常用方法治疗发热性疾病与各种传染病的原理所在。椎动脉和脊神经被轻微挤压时，会使全身进入兴奋状态，表现为太阳病、少阳病及阳明病，有利于与病邪作斗争。但是，当椎动脉与神经受到更强烈的压迫时，身体就会从阳的状态，进入阴的状态，机能逐渐下降，表现为太阴病、厥阴病与少阴病之传变，使病情逐渐恶化。从表位的太阳，向半表半里位的少阳传经，还是越经传向下位、里位的阳明，亦或是通过表里传经进入里位的少阴，除了正邪斗争和误治失治以外，也和脊椎或椎间盘的旧伤有关。旧病在颈部，易表现为太阳病或少阴病；在胸部，则表现为少阳病或厥阴病；在腰骶部，则表现为阳明病或太阴病。

《伤寒论》中经方多选用驱邪通络、补益扶正、和解调节之品[9]，达到扶正驱邪的效果。现代研究结果显示，经方和配伍用药有中枢兴奋、交感神经兴奋、发汗、改善局部血液循环等作用[10]，存在与肾上腺素受体信号转导相关的药效物质，调整肾上腺素受体调控的交感神经节后纤维所支配的效应器生理功能[11]；改善主要脏器细胞的纤维化、交感神经重塑等病理改变[12]。

3 六经辨证治疗新型冠状病毒肺炎

新型冠状病毒肺炎属“疫病”范畴，具有明显的由表及里的六经传变过程，所以治疗新型冠状病毒肺炎，需以六经辨证论治，并根据证候分期与病机传变将经方、时方合方化裁应用[13-14]。笔者根据新型冠状病毒肺炎患者是否有肺部症状，参考国家发布的多版诊疗方案中的轻型、普通型、重型和危重型，这四种临床分型,结合六经辨证理论，讨论治疗方药如下。

3.1 六经辨证治疗典型新型冠状病毒肺炎 典型新型冠状病毒肺炎的病变主要表现在肺部，CT或MRI可见磨玻璃样白色阴影。症状可见发热、咳喘、吐痰、胸痛以及呼吸困难等典型的肺炎症状，按临床病情表现分为轻型、普通型、重症型和危重型四种类型，约80%的实验室确诊病例为轻型和普通型。以六经辨证进行治疗。轻型，症见低热、干咳、乏力、脉浮缓，属太阳中风，为此次新型冠状病毒肺炎疫情中最常见之证型。常用方药：桂枝汤；咽痛者，桂枝加葛根汤。

普通型初期：高热，全身骨节疼痛，无汗而咳喘、烦躁；属太阳伤寒兼里热。方用大青龙汤；若中度发热，无大热，汗出而咳喘，方用麻杏石甘汤；若寒热往来，咳喘，恶心，纳差，太阳少阳并病，方用麻杏石甘汤合小柴胡汤。普通型中期：高热，大汗，烦渴，多汗，咳喘不止；为邪入阳明，太阳阳明并病，方用麻杏石甘汤合白虎汤。新型冠状病毒肺炎喘咳症状突出，易出现呼吸困难，故普通型初期、中期均可合用射干麻黄汤，宣肺化饮。普通型恢复期：体温渐退，咳喘减轻，纳食精神转佳，方用竹叶石膏汤善后。

重型：邪入三阴，正不胜邪，一般热势不甚，但患者精神、纳食更差，咳喘不减，西医检查显示肺部影象仍在进展，病情可突然加重恶化，这也是本病的重要特点。若传入太阴，或太阳太阴两感，可出现腹胀、腹泻，方用麻杏石甘汤加射干麻黄汤加理中汤。若传入少阴，或太阳少阴两感，出现咳喘加剧，心慌，少尿，心肾功能衰退，方用麻杏石甘汤加射干麻黄汤加四逆汤。若传入厥阴，除上述症状外，还有躁烦，心、肾、肝、肺多脏器功能衰竭，方用麻杏石甘汤加小柴胡汤加通脉四逆汤。厥热胜复，多数转为危重型，可试用破格救心汤。

危重型：由重症型转化而来，或病邪直中三阴而致。5%新冠危重症无肺炎症状，一开始就出现了心、肾功能衰竭，特别是年老、基础病多的患者，正气衰弱，病邪直中少阴，可试用破格救心汤[15]。

3.2 六经辨证治疗不典型新型冠状病毒肺炎 在此次疫情中，部分患者起病症状比较轻微，或无发热，或有一些肺部不典型症状的病例[16-18]，根据最新的临床研究成果，发现新型冠状病毒不仅侵犯肺卫，还会侵犯五脏六腑[19-20]。相应的临床表现和六经辨证治疗如下。以消化系统症状为首发表现：如轻度纳差、乏力、精神差、恶心呕吐、腹泻等，这是由于患者素体虚弱，特别是伴有腰椎、骨盆、骶髂关节的微错位，导致脾胃虚(湿)寒者，在感染疾病以后，症状主要出现于腹部，相当于伤寒论六经辨证的直中太阴证；可在辨证的基础上考虑使用吴茱萸汤、桂附理中汤、桂枝加芍药汤，有表证者可使用桂枝汤。以神经系统症状为首发表现：如头痛，是由于素体颈椎功能低下，特别是上部颈椎的功能低下，或颈部椎间盘功能较差，导致椎动脉的供血不良所致。此证相当于伤寒论的太阳病，往往会伴有项强，或发热恶寒等症状，可以在辨证的基础上使用葛根汤、桂枝汤、麻黄汤等方剂。以心血管系统症状为首发表现：如心慌、胸闷、气短等，是由于第2～4胸椎有微错位，即上部脊柱向前微错位所致，患者可见有驼背或探肩等症状，在胸椎2～4两侧可有压痛点。此证相当于伤寒论的少阳病，往往会伴有项背强痛，或发热恶寒等症状；可以在辨证的基础上使用葛根汤、小柴胡汤、炙甘草汤、人参四逆汤等方剂。以眼科症状为首发表现：如结膜炎，这种现象多为颈椎4～7功能降低，导致椎动脉血流不畅，脑干供血不足，脑神经(动眼神经、三叉神经)的机能障碍所致；可以在辨证的基础上使用葛根汤、桂枝汤等方剂。轻度四肢或腰背部肌肉酸痛是由于过度疲劳或年老体弱导致大多数椎间盘功能低下，脊神经根受到压迫所致。此证相当于六经辨证的太阳病中风证，可伴有脉浮缓(弱)等。可以在辨证的基础上使用葛根汤、桂枝汤、桂附理中汤、麻黄细辛附子汤等方剂；伴有心烦、燥热者，可选用大青龙汤。