推拿联合小金胶囊不同服药周期治疗乳腺增生症肝郁痰凝证临床研究

黎金凤，李 敏，王 培，刘苗苗，马海舰，张心蕊，于 曼，赵文霞

(首都医科大学附属北京潞河医院,北京 101149)

乳腺增生症，又称乳腺增生性疾病或乳腺结构紊乱症，是一种常见的乳腺良性疾病，临床突出特点是乳房内结节或肿块形成，有疼痛感，育龄期女性多发[1]。中医学将乳腺增生症归属于“乳癖”范畴，其中肝郁痰凝证是最常见的证型。西医临床对本病的治疗以调节内分泌、补充维生素、碘制剂以及手术等为主，然而激素治疗的不良反应、手术治疗的创伤，使西医治疗存在一定的局限性[2]。中医通过疏肝理气、活血化瘀、软坚散结等治法，应用加味逍遥散、二仙汤合四物汤、逍遥丸、小金片等进行治疗，取得一定疗效。其中小金胶囊是在经典名方小金丹基础上制成的中成药，具有消肿散结、化瘀止痛的功效，主要用于气血瘀滞所引起的乳腺增生症、乳腺炎、甲状腺结节、子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病[3]。临床上治疗时间不一，常以1个月为1个疗程进行治疗，而疗程长短往往影响治疗效果，为更准确的掌握小金胶囊的用药周期，本研究在推拿治疗基础上，对不同服药周期的患者进行观察，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年9月至2017年6月我院收治的乳腺增生症肝郁痰凝证患者100例为研究对象，随机分为对照组和观察组。对照组：50例，平均年龄(46.51±7.04)岁，平均病程(2.48±0.78)年，乳腺疼痛评分(9.74±0.62)分、乳腺结节大小评分(4.82±0.31)、乳腺肿块质地评分(5.74±0.39)分。观察组：50例，平均年龄(46.74±7.33)岁，平均病程(2.56±0.71)年，乳腺疼痛评分(4.57±0.59)分、乳腺结节大小评分(2.60±0.25)分、乳腺肿块质地评分(3.72±0.32)分。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。经我院伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。病例纳入标准：符合乳腺增生症诊断标准[4]，及中医学肝郁痰凝证诊断标准[5]；20岁至绝经前的育龄女性；病程<6个月；3个月内未服用激素类及抗生素药物等；依从性好。排除标准：其他相关乳腺疾病，如乳腺炎、单纯性乳腺囊肿、乳腺纤维腺瘤、乳腺癌等；研究期间应用避孕药、激素药物或与本病相关药物者；妊娠期、哺乳期和绝经期女性；过敏者；精神疾病患者；严重心、脑血管疾病或患有严重糖尿病等疾病者；不配合无法完成研究者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予小金胶囊和推拿手法治疗。推拿手法中胸腹部操作：患者仰卧，医者于患者头顶，双手掌面分别推左右侧乳房3～4次，左手自内上至内下至外下至外上象限、环形揉动，以带动乳腺组织为度，右侧同法。每侧交替进行15 min，点按屋翳、乳根、期门等穴位，提拿胸大肌3～5 遍，按揉极泉穴。医者立于患者右侧，掌根按揉任脉3～5 遍，左右推腹3～5 次，点按中脘、天枢、气海，全腹施以扌衮法。四肢操作：患者仰卧，医者立于患者两侧，分别按揉左右手足三阴、三阳经2～3遍，点揉曲池、内关、合谷、血海、足三里、三阴交等穴位，循经敲打2～3遍。背部操作：患者俯卧，医者立于患者右侧，掌根按揉上背部膀胱经2～3 遍，点按心俞穴、厥阴俞、膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞，用扌衮法沿两侧膀胱经由上而下2～3 遍，每天治疗1次，每周5次，连续治疗4周。小金胶囊(规格0.35 g/粒，国药准字Z10970132)主要组成：人工麝香、木鳖子、制草乌、枫香脂、醋乳香、醋没药、五灵脂(醋炙)、酒当归、地龙、香墨；口服5 粒/次，2次/d，连续应用4周。

1.2.2 观察组：患者给予同样的胸腹部、四肢及背部的推拿手法治疗，并在此基础上口服小金胶囊5 粒/次，2次/d，连续应用8周。

1.3 观察指标 治疗前和治疗8周后，根据乳腺症状体征量化评分表对乳腺改善情况进行评分[6-7]。乳腺疼痛评分：包括疼痛和触痛，分为不同等级，并分别赋分，疼痛评分中无自发痛0分，轻微3分，较明显但尚能忍受6分，明显且难以忍受影响工作生活9分；触痛评分中无触压痛0分，轻度触痛、重按有痛感1分，中等触痛、稍重按有痛感2分，触痛明显、轻按有痛感3分。肿块大小评分：肿块最大直径判定，未扪及硬块0分、直径<2 cm的2分、直径2.1～5 cm的4分、直径>5 cm的6分。乳腺质地评分：无结块、质软如正常腺体、质韧如鼻尖、质硬如额分别计0、1、2、3分；肿块分布范围的无结块、1～2 象限、3～4 象限、5～6个象限、7～8个象限分别计0、1、2、3、4分。全身症状评分：包括乳房疼痛与月经相关、经行腹痛、月经量少色暗有血块、月经量少色淡、善郁易怒、两肋胀满、腰膝酸软、神疲倦怠，评分按无关、有关分别计0分、1分。治疗前、治疗8周后，分别应用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)评估患者焦虑状况、应用抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)评估患者抑郁状况，分值均在0～80分，分值越高，焦虑、抑郁状况越显著。治疗前、治疗8周后抽取患者空腹血液5 ml，检测血清催乳素(Prolactin，PRL)、促卵泡激素(Follicle-stimulating hormone，FSH)、促黄体生成素(Luteotropic hormone,LH)、雌二醇(Estradiol，E2)水平。

1.4 疗效标准 根据乳腺和全身症状总积分，评估临床疗效[8]。治愈：改善率≥90%；显效：改善率≥70%且<90%；有效：改善率≥30%且<70%；无效：改善率<30%。总有效率=(治愈+显效)例数/总例数×100%。改善率=(治疗前的总积分-治疗后的总积分)/治疗前的总积分×100%，积分为上述的全身症状的评分。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 在治疗8周后对两组患者的治疗情况进行评价，观察组总有效率78.00%高于对照组的58.00%，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后乳腺症状体征量化评分比较 两组治疗前各项指标比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组患者乳腺症状体征量化评分均低于治疗前，组内差异有统计学意义(均P<0.05)；组间比较，观察组乳腺症状体征量化评分低于对照组，组间差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后乳腺症状体征量化评分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后精神状况评分比较 两组患者治疗前焦虑评分、抑郁评分比较，无统计学差异(均P>0.05)。治疗后，两组患者SAS、SDS低于治疗前，组内差异有统计学意义(均P<0.05)；组间比较，观察组SAS、SDS低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后精神状况评分比较(分)

2.4 两组患者治疗前后性激素指标比较 两组治疗前PRL、FSH、LH、E2比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组患者FSH、LH高于治疗前，且观察组的FSH、LH高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。治疗后，两组患者PRL、E2低于治疗前，并且观察组PRL、E2低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后性激素指标比较

2.5 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者均未出现严重不良反应，对照组有2例、观察组有3例轻微消化道不良症状，给予对症处理后症状消失。两组不良反应发生率比较(4%与6%)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

中医认为，乳癖肝郁痰凝证多因长期肝郁气滞、情志不遂或气血凝滞、冲任失调、脾肾亏虚等导致痰凝血瘀，阻滞于乳络所致，上则乳房痰浊凝结，下则经水逆乱导致月经失调[9-10]。中医治疗以行气活血、疏肝解郁、化痰散结为主。

中医认为，乳房为“宗经之所”，与多条经脉和腧穴相关联。推拿作用于乳腺部位，可疏经通络、调理和血、益气助阳、促进患处气脉通畅、加快局部血液循环，具有通经活络、活血化瘀的功效，促进散结消肿[11]。小金胶囊主要含有人工麝香、木鳖子(去壳去油)、制草乌、枫香脂、乳香、没药、五灵脂、当归、地龙、香墨等中药成分。本次研究结果显示在推拿基础上应用小金胶囊8周治疗乳腺增生症肝郁痰凝证，临床疗效较好。小金胶囊成分中制草乌、木鳖子为君药，制草乌可通经活络、祛风祛湿、温经散寒止痛；木鳖子散结消肿，攻毒疗疮。地龙、当归、五灵脂、乳香、没药为臣药，地龙活血化痰通经，当归养血活血，祛瘀不伤正，补血而不碍邪；五灵脂具有消肿散结、祛风除湿功效；乳香活血散瘀、行经止痛、活血通经，消肿除胀。人工麝香、枫香脂、香墨为佐药，麝香可消肿止痛，开窍醒神；枫香脂凉血解毒，活血止痛，香墨止血生肌，消痈肿[12-14]。诸药合用，共奏通经活络、散结消肿、养血活血、化瘀除湿、止痛之功，能够有效改善患者机体相关性激素水平，促进患者好转[15]。现代药理学研究表明，小金胶囊含有单萜类、倍半萜类、酮类等化学成分，具有多种药理活性特性，可改善炎症组织的红、肿、热、痛，对疼痛具有明显的抑制和缓解作用[16-17]。

药物治疗疗程与所取得的临床疗效密切相关，目前尚未有关于小金胶囊不同用药周期治疗乳腺增生症肝郁痰凝证的报道，临床治疗主要集中在2周至6个月[18]，本研究取常用的疗程4周为对照，常用的8周为研究目标，结果8周的治疗效果较好。治疗周期延长，更好的发挥小金胶囊的功效，提高其临床疗效，避免了疗程短，达不到治疗效果的弊端，而用药时间过长增加患者身体和经济负担也不可取。关于小金胶囊用药时间过久是否对患者产生不良反应，肖飞等[19]对498例乳腺增生症和353例甲状腺结节病，分别进行了为期3个月和6个月的前瞻性研究，证实两种疾病分别给予小金胶囊用量 5～6粒/次、可取得 100%疼痛症状有效率，4粒/次为 85% 以上有效率，且未见不良反应发生。辛景山[20]在对小金丸及小金胶囊致不良反应分析中，发现其主要不良反应为皮疹、丘疹、荨麻疹，不良反应主要发生于服药3 d内，不影响患者长期治疗。

综上所述，在推拿基础上，与应用小金胶囊4周比较，应用小金胶囊8周治疗乳腺增生症肝郁痰凝证患者，临床疗效更好，乳腺不适症状和体征的改善、相关激素及精神状况调整效果更加明显。