不同入路髂筋膜阻滞对髋关节骨折手术患者行椎管内麻醉体位摆放的镇痛效应

孙西龙，刘焕，罗佳佳，吴志林

华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科，武汉430000

随着人口老龄化程度的不断加剧，以及因交通意外、高处坠落、老年骨质疏松生理特性等导致髋关节骨折的发生率呈逐年升高趋［1］。由于髋关节骨折位置的特殊性，若不及时治疗，可造成严重的关节畸形及关节功能障碍。髋关节置换术常采用椎管内麻醉，能改善患者预后，降低术后并发症的发生率［2］，缩短住院时间［3］。但髋关节骨折常伴严重且剧烈的疼痛，而行椎管内麻醉前需摆侧卧位，患者常难以配合，因此多数患者选择全身麻醉，即使患者接受椎管内麻醉，由于体位摆放不到位，常增加椎管内穿刺困难，导致麻醉失败率增加。研究表明，髋关节置换术患者行髂筋膜阻滞，可减轻患者术后疼痛程度，减少术后阿片类药物使用量［4-5］。同样，在髋关节镜手术中疗效较好［6］。2020 年 8 月，我们探讨了超声引导不同入路髂筋膜阻滞对髋关节骨折患者行椎管内麻醉体位摆放前的镇痛效应。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择华中科技大学同济医学院附属协和医院2019年8月—2020年8月择期椎管内麻醉下行髋关节骨折置换术患者60 例，纳入标准：①单侧髋关节骨折行髋关节置换术患者，年龄18～80岁，ASA I～Ⅲ级；②术前未服用镇痛类药物；③意识清楚，能配合完成各项评分。排除标准：①患者拒绝；②存在椎管内麻醉禁忌证；③合并严重心肺脑血管疾病；④既往存在局麻药物过敏史。将60例患者按照随机数字表法分为腹股沟韧带上组（S 组）和腹股沟韧带下组（I 组），每组各30 例。S 组男10 例、女20 例，年龄（65.7 ± 8.7）岁，身高（165.8 ± 8.8）cm，体质量（63.7 ± 8.3）kg。I 组男 9 例、女 21 例，年龄（63.2 ± 9.4）岁，身高（162.3 ± 6.0）cm，体质量（62.4±9.0）kg。两组临床资料比较差异无统计学意义。本研究经华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会批准（伦理号为伦审字0395号），患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食水，入手术室后开放静脉通路并予以心电监测，两组椎管内麻醉前分别进行超声引导腹股沟韧带上髂筋膜阻滞和腹股沟韧带下髂筋膜阻滞。S组采用BULLOCK等［7］介绍的腹股沟韧带上入路方法行髂筋膜阻滞：患者仰卧，采用便携式超声（mindray-TE7）线阵探头，将超声探头置于患侧髂前上棘与患者肚脐之间，滑动探头，使其显示较佳图像，采用平面内法从外侧进针，当针尖到达髂筋膜间隙时，回抽并推注2 mL 生理盐水观察扩散情况。扩散良好时，单次给予0.33%罗哌卡因30 mL。I组采用超声引导下腹股沟韧带下髂筋膜阻滞：患者取仰卧位，在腹股沟韧带中点下方1～2 cm处平行腹股沟韧带放置超声探头，滑动探头位置，先寻找到股动脉，再向外侧滑动探头，即可见缝匠肌与髂肌之间的髂筋膜间隙。采用平面内方法，由外侧向内侧穿刺，当针尖到达髂筋膜间隙时，回抽并注入生理盐水2 mL 观察扩散情况。扩散良好时，单次给予0.33%罗哌卡因30 mL。神经阻滞均由同一位高年资麻醉科医师完成，体位摆放及椎管内麻醉操作由另一位高年资麻醉医生完成，疼痛评估及数据采集由另一位本院住院医生完成，三者互不知情。阻滞20 min后评估镇痛效果及股外侧皮神经神经阻滞成功率，然后摆侧卧位，选择L3～4 间隙行椎管内麻醉，蛛网膜下腔给予0.5%罗哌卡因2.5～3 mL，向头端置入硬膜外导管，阻滞平面控制在T6～8左右。

1.3 观察指标 ①疼痛程度：评估术前、神经阻滞20 min后、摆体位时患者的疼痛程度，采用视觉模拟疼痛评分法（VAS），以完全无痛为0 分；剧痛为10分；②股外侧皮神经阻滞成功率：感觉阻滞效果评估［8］：使用22G 钝头针对双侧股外侧皮神经支配区域的皮肤进行针刺痛觉测试（0 分代表痛觉消失，1分代表痛觉减退，2 分代表感觉正常，当评分≤1 分时视为阻滞成功）；③椎管内麻醉操作成功率；④并发症：记录患者穿刺部位血肿、局麻药物中毒发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。计量资料符合正态分布以表示，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组阻滞前、阻滞20 min 后、摆体位时VAS 比较 S组阻滞前、阻滞20 min后、摆体位时VAS 分别为（5.2 ± 1.2）、（2.2 ± 1.0）、（2.5 ± 1.0）分，I 组分别为（5.1 ± 1.1）、（2.8 ± 1.1）、（3.0 ± 1.1）分，两组阻滞前VAS 差异无统计学意义（P＞0.05）。阻滞20 min后S组较I组VAS低（P＜0.05）；阻滞20 min后S 组和 I 组 VAS 均较阻滞前低（P均＜0.05）；摆体位时S组较I组VAS低（P＜0.05）。

2.2 股外侧皮神经阻滞成功率比较 S 组、I 组股外侧皮神经阻滞成功率分别为100%、77%，两组比较，P＜0.05。

2.3 两组椎管内麻醉操作成功率比较 S 组中患者均能配合椎管内麻醉摆体位，椎管内麻醉均操作成功。I组有6 例患者因疼痛、焦虑不能配合摆体位而放弃椎管内麻醉或导致操作失败，S 组、I 组椎管内麻醉操作成功率分别为100%、80%，两组比较，P＜0.05。

2.4 两组阻滞后不良反应发生率比较 S组有1例患者行椎管内麻醉时焦虑，I 组有6 例，两组阻滞后不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

髋关节骨折患者最为常见的症状是剧烈疼痛伴活动障碍，且以老年患者居多，常合并多种基础性疾病。美国矫形骨科指南指出，髋部骨折患者如在48 h内能行手术治疗，则可改善患者的预后情况，并降低病死率［9］。椎管内麻醉可满足髋关节骨折患者的手术要求，但行椎管内穿刺前，患者需要侧卧，体位的改变可引起患者剧烈疼痛，使得患者难以配合，造成穿刺困难，同时降低患者对麻醉的体验及满意度。

目前临床常采用腹股沟韧带下入路行髂筋膜腔隙阻滞，研究表明，该入路距离目标神经较远，麻醉药需要量较大，且股外侧皮神经阻滞有10%～37%失败率［10］。此外，解剖学表明，股外侧皮神经可能在腹股沟韧带下方穿出，说明腹股沟韧带下入路可能导致股外侧皮神经阻滞不完善［11］。

BULLOCK 等［7］学者提出腹股沟韧带上入路髂筋膜阻滞。研究表明，腹股沟韧带上入路可更有效地阻滞股外侧皮神经，提供更有效的手术区域镇痛［12］。研究显示，股外侧皮神经在髂前上棘处走行变异度较小，腹股沟韧带上入路阻滞可100%成功地阻滞股外侧皮神经［13］。宋峰等［14］研究发现，腹股沟韧带上髂筋膜阻滞用于全髋关节置换术较腹股沟韧带下髂筋膜阻滞股外侧皮阻滞成功率高，术后VAS评分减低，术后镇痛补救次数减少。

本研究中，我们分别对两组采用超声引导腹股沟韧带上髂筋膜阻滞和腹股沟韧带下髂筋膜阻滞，两组术前VAS 评分差异无统计学意义，而在行髂筋膜阻滞后20 min 后，S 组行侧卧位椎管内麻醉时VAS 评分低于I 组，表明腹股沟上髂筋膜阻滞较腹股沟韧带下髂筋膜阻滞镇痛效果更为完善，与宋峰［14］和 KUMAR 等［15］研究结果一致。S 组股外侧皮神经阻滞成功率高达100%，I 组股外侧皮神经阻滞成功率仅有77%，而髋关节手术的切口很大一部分受股外侧皮神经神经支配，此为腹股沟韧带上髂筋膜阻滞较腹股沟韧带下髂筋膜阻滞镇痛效果更为完善的原因。S 组均能配合椎管内麻醉摆体位，椎管内麻醉均操作成功，而I 组中有6 例患者因疼痛、焦虑不能配合摆放体位而放弃椎管内麻醉或者导致操作失败，两组间差异有统计学意义。可能与腹股沟韧带上髂筋膜阻滞镇痛效果更为完善以及股外侧皮神经阻滞成功率较高有关，与BULLOCK 等［7］研究结果相符。

在不良反应方面，S组1例患者在尝试摆放体位时明显焦虑，但尚能配合摆放体位，最终椎管内麻醉操作成功。而I组中6例患者因有较明显的疼痛感，造成摆放体位困难，最终放弃椎管内麻醉或者麻醉操作失败。两组均无穿刺处血肿、局麻药中毒、恶心呕吐、低氧血症等情况发生。

综上所述，对于拟行椎管内麻醉的髋关节骨折手术患者，超声引导腹股沟韧带上髂筋膜阻滞利于患者侧卧位摆放，增加椎管内麻醉操作成功率，同时股外侧皮神经阻滞更完全，镇痛效果更好。