糖尿病患者种植体周围炎治疗研究进展

罗诒财，李 昊

(广西医科大学口腔医学院口腔修复科，广西 南宁 530021)

我国成人慢性病及其危险因素调查数据显示，近年来糖尿病患病率为10.1%，糖尿病患者总数约1.1亿，且每年在持续增长[1]。根据发病机制不同，糖尿病可分为1型糖尿病(胰岛素依赖型)、2型糖尿病(非胰岛素依赖型)、继发性糖尿病和妊娠期糖尿病4型。其中，2型糖尿病最为常见，多发于成年人群，故又称为成人发病型糖尿病，约占糖尿病患病人群的90%～95%[2]。种植修复有别于传统修复方式，其凭借稳固性好、不损伤邻牙、咀嚼效率高、几乎无异物感等优点，已经成为修复牙列缺损或缺失的重要方法，日益被患者所接受。种植体周围炎是种植修复后常见的并发症[3]，而糖尿病患者进行种植手术后更容易发生种植体周围炎。研究[4]显示，2型糖尿病患者种植体周围炎的发生率(24.13%)是一般人群种植体周围炎发生率(6.56%)的4倍，所以在临床上2型糖尿病一直被认为是口腔种植修复的相对禁忌证。因此，如何预防和治疗糖尿病患者种植体周围炎是临床医疗工作中的难点之一。随着糖尿病患者数量逐渐增加，牙列缺损或缺失的糖尿病患者也越来越多，糖尿病种植体周围炎的患者也会随之增多，因此探究糖尿病种植体周围炎的发生、发展机制及治疗措施，拓宽牙种植术在系统性疾病患者中的适应证，也变得越来越重要。本文综述了近年来对糖尿病患者种植体周围炎治疗方法的相关研究，以期为糖尿病患者种植体周围炎的治疗提供新的思路。

1 糖尿病与种植体周围炎的关系

研究[5-6]表明，高糖血症能导致种植区软组织愈合延迟，降低种植体初期稳定性，增加种植体周围炎发生率，同时持续高血糖状态会导致骨胶原中晚期糖基化终产物(AGEs)增多，不仅会降低骨胶原纤维生成，还会导致局部多种炎性细胞聚集，炎症因子表达增加，破骨细胞活性提高，从而导致骨吸收加剧，严重影响种植体骨结合的形成。研究[7]显示，2型糖尿病会改变种植术后种植体周围龈下微生物菌群的构成，随着时间延长，球菌属、杆菌属占比逐渐增加，梭状菌、螺旋体占比逐渐减少，而龈下菌群的变化增加了种植体周围炎发生的概率。另有研究[8]显示，糖尿病种植体周围炎患者龈沟液中白细胞介素-1β、白细胞介素-8、肿瘤坏死因子α、γ干扰素等炎症因子含量升高。由此可知，糖尿病种植体周围炎与糖尿病相关性牙周炎类似，也是由细菌引起的炎症反应过程，而高血糖状态可能促进牙周龈下菌群的繁殖，并为其提供丰富的营养物质[9]，从而导致炎症加重，加快了种植体周围的骨吸收，同时高血糖状态本身也会影响种植体的骨结合。因此，糖尿病种植体周围炎患者的治疗目标是控制血糖和炎症，阻止骨吸收，促进骨结合。

2 糖尿病患者种植体周围炎治疗方法研究

近年来，糖尿病患者种植体周围炎的治疗措施主要包括系统性的牙周治疗和良好的血糖控制。研究[10]发现，良好的血糖控制能很大程度上降低种植修复后并发症的发生。激光治疗是近年来新兴的治疗牙周炎手段，也被用于治疗种植体周围炎。

2.1 药物治疗 常规用于种植体周围炎的非手术治疗措施主要包括术前抗生素的使用、超声波洁治和刮治、化学试剂(如氯己定)的应用等，而这些治疗措施同样适用于糖尿病患者种植体周围炎[11-12]。有临床试验[13]表明，非手术机械清创联合氯胺剂可有效减少种植体周围炎的黏膜炎症，比单独使用非手术机械清创效果更好。局部使用米诺环素也可用于糖尿病患者种植体周围炎，一项随机对照临床试验[14]显示，反复局部给予米诺环素联合手术治疗在糖尿病患者的临床牙周状况和影像学骨结合改善方面具有显著的优势，在短期内治疗成功率较高。同时，另一项研究[15]显示，联合使用氯己定溶液和盐酸米诺环素治疗牙种植体周围骨缺损，可有效改善其临床和影像学检查指标，对糖尿病患者种植体周围炎同样有效。另外，有研究[16-17]显示绿茶对治疗糖尿病患者种植体周围炎也有效果，绿茶可改善糖尿病患者的骨矿物质含量，用绿茶漱口可在一定程度上预防糖尿病患者种植体周围炎的发生。但也有研究[18]显示饮用绿茶与中国成年人患2型糖尿病有关，因此用绿茶治疗糖尿病患者种植体周围炎还需更多基础和临床方面的研究。某些天然药物也可用于此类疾病的治疗，如复方丹参[19-20]、芒果苷[21]及姜黄素[22]等都可促进糖尿病大鼠的种植体骨结合，小檗碱不仅能有效降低2型糖尿病小鼠血糖[23]，还能促进纯钛种植体与糖尿病大鼠股骨的骨结合[24]。此外，研究[25-26]显示地塞米松联合牙髓干细胞治疗对比格犬的糖尿病种植体周围炎有明显的改善作用；辛伐他汀能改善糖尿病大鼠骨组织的骨代谢状况，有促进种植体骨结合的作用。兔自身脂肪干细胞移植能促进其糖尿病植体周围植骨区新生骨的生成，并提高种植体的骨结合率[27]。虽然这些药物或方法尚处于动物实验阶段，但也为治疗糖尿病种植体周围炎提供了新思路。此外，一些新的药物被证明可以促进糖尿病骨愈合，也可用于糖尿病患者种植体周围炎的治疗，如叉头转录因子1(FoxO1)抑制剂[28]、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂[29]等，但都还需要更多的临床研究提供依据。

2.2 血糖控制 一般认为，糖尿病患者如果把血糖控制在较好水平，其种植成功率等于或稍低于正常人[30]，说明血糖控制对防治糖尿病患者种植体周围炎至关重要。研究发现，降低过高血糖能减轻AGEs对种植体骨结合的抑制及种植体周围骨组织破坏[31-32]，同时可降低种植体周围组织中细菌数量，抑制炎性细胞因子的表达，因而有利于糖尿病患者种植体周围炎的预防和控制[33-35]；另外，糖尿病患者生活方式改变，如加强体质锻炼、戒烟等，也会对种植体周围炎的预防和改善产生有利影响[36]。因此，糖尿病患者应该主动监测血糖状态，并及时有效地控制血糖。某些常规治疗糖尿病的药物不仅能降低血糖，还能促进种植体周围骨结合。研究[37-38]显示，二甲双胍不仅能降低糖尿病小鼠的血糖，还能促进其种植体周围骨结合和骨形成；局部使用胰岛素亦能促进糖尿病大鼠种植体周围骨形成。但是，降糖药罗格列酮虽能降低2型糖尿病大鼠的血糖，但对糖尿病大鼠骨组织有加重损害作用，能阻碍种植体周围骨结合[39]。因此，对于糖尿病患者种植体周围炎要慎重选择降糖药物。当然，这些研究结果还需要临床试验数据来支持。

2.3 激光治疗 激光用于治疗种植体周围炎也是目前研究方向之一。研究[40]表明，水激光在有效地切割口腔内软硬组织的同时，能快速冷却切割区域的组织，避免组织受到热损伤，从而加快口腔内软硬组织的愈合，减少种植术后感染的发生。同时，水激光还可以降低糖尿病伴发牙周病患者种植修复术中及术后一定时期内的炎症发生率。此外，采用水激光治疗的患者，其疼痛感明显减轻，舒适感增强，同时可缩短手术时间。该方法可减少对牙周软组织及骨组织的创伤，符合微创理念。二极管激光同样可应用于糖尿病患者种植体周围炎的治疗。二极管激光是一种低能量激光，常应用于临床的设备波长为635、810、980 nm，此种激光可有效去除菌斑。临床试验显示，洁治联合二极管激光可明显改善种植体周围炎的菌斑指数、出血指数、探针深度等各项指标。另外，有动物实验表明，种植体经紫外光催化处理后可提高2型糖尿病大鼠种植体骨结合率及其周围骨组织密度，促进种植体周围的骨结合，但该法尚缺乏临床试验数据支持，需进一步探索。还有临床研究表明，半导体激光结合米诺环素治疗在改善糖尿病种植体周围炎患者血糖的同时，可降低牙周探诊出血指数和附着丧失程度，这种激光联合药物治疗的方法同样值得深入研究。此外，也有研究显示种植体周围机械清创联合抗菌光动力治疗可提升2型糖尿病患者种植体周围炎的治疗效果。抗菌光动力是特定波长(630～830 nm)的光源与化学染料或光敏剂(如亚甲蓝和甲苯胺蓝)在氧气存在下的相互作用产生的，与单纯的机械清创治疗2型糖尿病种植体周围炎患者相比，机械清创联合抗菌光动力治疗此类患者更有效。这些研究表明激光在治疗糖尿病患者种植体周围炎方面颇具优势。

目前，由于对糖尿病患者种植体周围炎的发生与发展机制尚不完全明确，其治疗方法也有待进一步探索。种植体周围炎是牙周疾病新分类中的概念，其发生、发展与牙周炎有相似之处。糖尿病作为牙周炎高度相关危险因素，在种植体周围炎的发生与发展过程中同样起着重要作用，这预示着糖尿病患者种植体周围炎的发生、发展和防治将会成为今后重要的研究方向，相关的理论与临床研究也将会进一步完善，从而为使糖尿病患者能够行种植修复提供理论依据和临床指导。对于糖尿病患者种植体周围炎，目前临床上大多采用的是联合治疗、序列治疗，在控制血糖的基础上开展药物治疗、激光治疗等。尽管治疗方法繁多，但大多数方法与治疗牙周炎或普通种植体周围炎的方法类似，尚没有一种专门针对糖尿病患者种植体周围炎的特效治疗方法。随着糖尿病患者日益增多，对糖尿病患者种植体周围炎的深入研究越来越迫切。近年来出现的治疗方法，有的仍处于动物实验阶段，有的还有待深入的临床疗效研究，但都为我们提供了新的思路。